感染性心内膜炎

微生物感染引起的心内膜炎症。分急性和亚急性两种。急性为败血症的一种表现。亚急性较多见，多由草绿色链球菌、葡萄球菌、真菌等引起。其特点有心脏病基础，伴有发热，皮肤粘膜瘀点，脾大，杵状指，周围血管栓塞等表现。血培养阳性。

感染性心内膜炎infective endocarditis

是微生物感染心瓣膜和心内膜引起的炎症。可由草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和革兰阴性杆菌、真菌、立克次体等引起。分急性与亚急性两种，前者可发生于正常心瓣膜，后者多发生于风湿性心脏病、先天性心脏病等。临床表现有发热、栓塞现象、心力衰竭，血培养阳性。治疗应控制感染及心力衰竭。

感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是指由细菌或偶由真菌及其他微生物直接感染的心内膜炎症。细菌感染心内膜常发生于先天性心脏病(约占75%)或风湿性心脏病基础上。本病较少发生于幼儿，特别是一岁以内的婴儿。自应用抗生素后，本病死亡率明显下降。根据病原菌毒力、发病时间长短及临床表现特点常分急性(一般发病持续6周以内)与亚急性二种。但近年由于有的致病菌如金黄色葡萄球菌可能引起急性，也可引起亚急性细菌性心内膜炎，故二者间已无明显界限。
容易发生心内膜炎的先天性心脏病有主动脉瓣狭窄（二瓣畸形）、肺动脉瓣狭窄、室隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄、法洛四联症等。发病诱因中1/3为拔牙，扁桃体截除术、心脏或泌尿外科手术及骨髓炎等。
最常见的病原菌为绿色链球菌，但已有下降趋势，近年以葡萄球菌较常见，二者占致病菌的90%。革兰阴性球菌、粪链球菌、霉菌亦可致病。
典型患者，感染的细菌附着于已有病损的瓣膜或心室内膜壁上，并与血小板、纤维素、红细胞、胶原纤维及坏死组织共同形成脆而易于脱落的赘生物。风湿性心脏病的赘生物多发生于二尖瓣，其次为主动脉瓣处，可从瓣叶扩展至乳头肌腱索，导致瓣膜穿孔、破裂而致二尖瓣或主动脉瓣关闭不全及难以纠正的心力衰竭。先天性心脏病中产生赘生物的部位随畸形不同而异，如动脉导管未闭者可发生在动脉导管与左肺动脉连接处，并可扩展到右肺动脉主干； 室隔缺损者发生于对侧右心室壁心内膜或室隔缺损的边缘处； 法洛四联症可于右心室流出道或肺动脉瓣，常可使肺动脉开口变小.全身各器官均可发生栓塞，如脾梗塞，临床可出现脾大、肾栓塞，尿中出现红细胞； 肺、脑亦可有不同程度的受累。
婴儿多为急性型，常由败血症、感染性皮肤病、肺炎、肠炎、脓胸、骨髓炎等引起。表现为高热、多汗及与发热不成比例的心动过速。可出现心脏杂音，脾常易扪及。肺栓塞多见，但其他部位的栓塞现象较少。病情渐趋恶化，病程可从3天至3周，常经尸检才明确诊断。
亚急性型表现为发病缓慢，病初常仅有低热、纳呆、苍白、盗汗、周身不适，新出现心脏杂音或易变性杂音或难以解释的心力衰竭。2/3病儿出现皮肤粘膜瘀点(肘、腕部、口腔粘膜或结合膜)、脾大、进行性贫血，部分可有杵状指（趾）。小儿少见指趾皮肤上有红色疼痛结节(Osler结节)，脾梗塞时可出现左上腹疼痛，少数发生脑血管栓塞，可引起偏瘫、失语、昏迷等。葡萄球菌感染者可引起心肌脓肿或破入心包。
实验室检查血培养阳性可明确诊断，应于药物治疗前进行，48小时内抽血至少3次，每次取血6～10ml，寒颤或体温骤升时取血可增高阳性率。用过青霉素者培养液内应加入青霉素酶； 用过磺胺类药者应加入对氨苯甲酸以利细菌生长，即使采取上述措施仍约有25%病例血培养阴性，骨髓血培养阳性率高。细菌培养疑为绿色链球菌者，培养标本需保留2周。尿液检查，常见蛋白，镜检有红细胞。周围血象示进行性贫血，白细胞增多。血沉增快。二维超声心动图检查可见赘生物的部位及大小。
具有以下数点者高度提示本病存在：
❶有心脏病或近期心脏手术病史；
❷明显的栓塞症状；
❸难以解释的发热及进行性贫血；
❹变化的心脏杂音。血培养阳性者可确诊。应与风湿热、结核、伤寒相鉴别。
应针对病原菌及早治疗。药物选择以细菌对药物的敏感性为依据，一般于抽血培养后立即选用杀菌力强，并能穿透纤维素的抗菌药，大剂量、长疗程(4～6周)，剂量及用法如下表：
对绿色链球菌感染者，治疗初4周内应采用静脉注射，以后2周可改为肌肉注射或口服。若由其他细菌感染者则应静脉注射，最好持续6周。治疗过程中若血培养已阴性而低热持续，应考虑可能系大剂量青霉素肌注引起的局部刺激或静脉滴注引起的静脉炎。有时于治疗结束数周至一个月后仍可发生非感染性赘生物脱落，出现瘀点甚至肺栓塞。若患儿伴有动脉导管未闭，主动脉缩窄或动静脉瘘，而致病细菌抗药者，可急作动脉导管结扎术或急症置换主动脉瓣等。

感染性心内膜炎的治疗方案

病原	药物	剂 量	途径	总共治 疗时间 （周）
绿色 链球菌	青霉素“G”+ 硫酸链霉素	每日30万u/kg分6次， q4h 每日30mg/kg分2次， q12h	静注 肌注	4～6 4
粪链球菌	青霉素“G”或 氨苄青霉素+ 庆大霉素	每日30万u/kg分6次， q4h 每日200mg/kg分6次， q4h 每日4～6mg/kg分2～3 次，q8～12h	静脉 静脉 静脉	6 6 6
金黄色 葡萄球菌	（青霉素敏感） 青霉素“G”	每日30万u/kg分6次q4h	静脉	6～8
	（抗青霉素） 新青霉素Ⅰ或 新青霉素Ⅱ+	每日200mg/kg分4～6次， q4～6h	静脉	6～8
	庆大霉素或	每日4～6mg/kg 分2～3 次，q8～12h	静脉	2
	万古霉素	每日50mg/kg分4次，q6h	静脉	6～8
病原未知	青霉素“G”+ 新青霉素Ⅰ或 Ⅱ+	每日30万u/kg 每日200mg/kg分4～6次， q4～6h	静脉 静脉	6～8 6～8
	庆大霉素	每日4～6mg/kg分2～3 次，q8～12h	静脉	6～8

心脏病患者于行拔牙、扁桃体摘除等术时必须于术前30分钟给予抗生素如青霉素“G”60万u预防，术后持续用药2天。行泌尿道手术时则除青霉素外加用氯霉素或庆大霉素。