恶性黑瘤
恶性黑瘤是表皮或粘膜的黑素细胞的恶性肿瘤。白种人比有色人种发病率高。在上海地区的发病率(1974年)为0.41/10万人。据上海肿瘤医院的资料，本病占皮肤恶性肿瘤的10%，占全部恶性肿瘤的1～2%。近年来有增加的趋势。病因复杂。约2/3病例开始为痣，主要由色素痣、特别是交界痣发展而成。但在人群有痣者中仅极少数恶变，估计10万个色素痣中只有1个恶变。外伤、日光和紫外线照射可能为诱发因素。浅色皮肤或较易晒黑者易得此病。皮损好发于头面、颈和四肢末端，亦提示与光照有关。有的病例有家族史。遗传性日光过敏性疾病——着色性干皮病可并发本病。似与性腺内分泌有关。本病死亡率在男性较高，在育龄妇女则存活率较高，本病的死亡率虽随年龄而增长，但绝经期后妇女死亡率仍比男子明显低。
本病大都起于色素痣。当原有的色素痣瘙痒、边缘不规则扩大、浸润增厚、色泽加深、出血、溃破、红晕、或周围有卫星痣出现，应考虑本病。临床有三种类型：
雀斑样恶性黑瘤 好发于暴露部位，如面、颈部和手背，尤以颧部为最常见，且可累及下眼睑。褐色到黑色的扁平雀斑样损害，直径可达3～6cm或更大。损害可自行消退和复发。经10～15年或更久时间，可出现结节性损害，其直径可达1cm。女为男的一倍。平均发病年龄为70岁。预后良好。
散发性浅表黑瘤 也称原位湿疹样癌样恶性黑瘤。开始为斑疹损害，不久出现结节。损害比前者小，直径约2.5cm，常呈弧形，可隆起，边界清楚，颜色不一，可呈褐色、黑色、粉红，甚至灰色或白色。此型皮损可发生于身体任何部位，而以背部及上肢多见，但亦可累及粘膜。两性均可受累。发病年龄较早，平均为45岁。多在一年内侵入真皮，预后中等。
结节性黑瘤 损害为暗红色或粉红色结节，隆起呈息肉状，可溃破。周围散发褐色和黑色斑。肿瘤生长迅速。好发于背及头面部。也可发生于粘膜。平均发病年龄为50岁。男为女的一倍。预后较差。
此病尚有以下几种损害： 发生于甲下或甲皱襞的黑瘤称黑素性瘭疽，开始呈褐色，邻近的甲轻度变形，当肿瘤长大时，甲呈进行性营养不良。偶尔原发性黑瘤可完全无黑色素，称为无黑素性黑瘤，常见于结节性黑瘤，此种黑瘤起源于部分有色素沉着的原发性损害，可能是恶性黑瘤的一种变型； 有些病例起于恶性黑瘤中的小片粉红色区，转移时无黑色素合成，女性较多，预后不良。原发性粘膜恶性黑瘤比较常见。有报告见于女阴、阴道、子宫颈、龟头、口腔、食道、肛门、眼结膜和脉络膜等处。原发性恶性肿瘤也可起于视神经、乳房、膀胱、周围神经、肠、卵巢、软脑膜、肾上腺、肺、肝、胆和腮腺。
恶性黑瘤进展迅速，亦可自行消失。肿瘤可局部扩张，或由淋巴管转移至局部淋巴结，或由血行转移至其他内脏器官，如胆、胃肠粘膜、脾等。
组织病理按不同类型而异。在雀斑样恶性黑瘤，黑素细胞增多，形态正常、较大或畸形，均可分布于基底层；在扁平黑色区，大量不同形态的黑素细胞位于基底层，沿表皮真皮联接处，其下乳头层有淋巴细胞和含有黑素的巨噬细胞浸润； 在真皮他处有形成大细胞巢的恶性黑素细胞侵袭。在散发性浅表黑瘤，黑素细胞无上述类型中的明显异形，而是整个表皮杂乱散布着一种Paget样，大而圆的黑素细胞，尤以下部表皮细胞巢内为多； 其核深染，胞浆丰富，并含数量不等的黑素。结节性黑瘤，起源于表皮真皮交界处，有退行发育胞核的瘤细胞，自表皮向下侵入真皮，同时可见表皮突明显不规则向下增生；瘤细胞亦向上移入表皮内，导致表皮的分解和破溃；真皮内瘤细胞的大小形态，有很大变异，但主要为上皮样细胞。无黑素性黑瘤，虽肉眼未见色素沉着，但在HE染色标本中，可见有黑素颗粒；硝酸银染色可见少量黑素颗粒，氨性硝酸银法可见黑素及其前驱颗粒； 多数多巴反应和酪氨酸酶反应减少，有些肿瘤细胞呈阳性反应。
临床诊断，特别是早期损害可能有困难。当怀疑为恶变时，应即切除作活组织检查。患者尿中有黑素原存在，表示黑素产生的活性，而并不说明肿瘤的多少。无黑素性黑瘤患者的尿中，就无黑素原。恶性黑瘤早期，甚至在转移前，也不易发现黑素原，所以黑素原阳性时，有诊断意义，而阴性时，也不能排除本病。本病应与交界痣、复合痣、梭形细胞癌、蓝痣等鉴别。
色素沉着性基层细胞癌呈典型的基层细胞癌形态，中央为溃疡，周围绕有红色结节伴毛细管扩张；又因其色素位于真皮深层，故呈蓝黑红色，而浅表性黑瘤主要为棕黑色。无黑素性黑瘤应与化脓性肉芽肿鉴别，后者自数周至数月内长成，受伤后易出血，表面发亮有反光，基底无不规则色素沉着。
治疗可用以下方法：
❶外科切除：原发肿瘤应作广泛手术切除，淋巴结亦应彻底切除，以免复发。
❷物理疗法：可用二氧化碳、激光刀将肿瘤气化，或用液氮冷冻将其除去。放射疗法则常与其他疗法合并应用。对已转移的病例，则用化疗或化疗合并免疫疗法。
❸化学疗法：抗黑瘤素(DIC或DTIC)为三嗪咪唑胺，对复发恶性黑瘤有一定疗效。每日2～4.5mg/kg，加于150ml葡萄糖液或生理盐水中快速静滴 (10～15分钟)，连续10日，休息18日，为一疗程。副作用有骨髓抑制，肠胃道反应和类似感冒症状。有用动脉插管多次连续灌注治疗晚期区域性恶性黑瘤，以提高局部疗效。双氢氯乙亚硝脲(BCNU) 及氯乙环己亚硝脲(CCNU)有短期疗效。用局部体外循环加热和抗癌药物治疗各期恶性黑瘤，疗效有所提高。
❹免疫疗法：用自身肿瘤制成的疫苗，进行皮内注射，每周1～2次。卡介苗接种，转移因子，左旋咪唑和提高免疫的中草药等亦可试用。
恶性黑瘤
恶性黑瘤是一种恶性程度极高的皮肤恶性肿瘤，病程进展迅速，常于早期发生淋巴及血行转移，一般预后不良。恶性黑瘤有由黑素细胞转化和由痣细胞恶变而来的两类。
黑素细胞转化所致的恶性黑瘤，可发生在任何部位的皮肤，但以下肢和头颈部为多见。表现为褐或黑色的皮肤斑点，逐渐增大后成为块状或硬韧的结节状病变。除皮肤外，还可发生于指趾的甲床，称为甲下恶性黑瘤。主要见于拇指或𧿹趾，常以甲下肉芽肿的形式显现，肉芽呈黑色，故又名黑变性瘭疽。也可能无色或仅绕以黑晕。详细询问，有时可追溯出发病初期有黑色斑点的病史。此外，有的皮肤恶性黑瘤可完全不含有色素，称为无色素型恶性黑瘤。还有的恶性黑瘤始于口腔、阴道、肛门、直肠等的粘膜。
交界痣或混合痣的交界成分恶变所致的恶性黑瘤，可发生于掌、跖、红唇、外阴等部位。慢性刺激，外伤磨损，不适当的治疗如药物腐蚀，不彻底的手术切除等，是否为促使发生恶变的诱因，尚无一致见解。
恶性黑瘤的发病年龄，一般均在成年以后，儿童时期少见。源发于黑素细胞的恶性黑瘤多见于中老年，由痣细胞恶变而来者，发病年龄可较轻。均无性别差异。妇女妊娠期间，常见肿瘤发展迅速或扩散加快。如见成年后出现的体表色素性病变，或已存在多年的色素痣，具有以下临床特点或转变时，常为恶性黑瘤，或为色素痣已恶变为恶性黑瘤，或甚至已发生转移的征象。
❶有痛痒症状。
❷迅速增长扩大，隆起，韧度增加，脱痂，破溃出血或有血清性渗出。
❸颜色增深或减浅，或向四周呈放射状扩散。
❹血管扩张。
❺局部毛发脱落。
❻病变周围有炎症样红晕，并有轮廓清晰而突出的卫星样小结节。
❼局部淋巴结肿大。
❽黑尿。
病情发展甚快。局部有较大的侵袭性。肿瘤常在早期发生淋巴转移，并可进而经血流播散至身体的任何脏器，尤以肝、肺、皮肤、脑、骨骼等为多见。妊娠妇女还可能发生胎盘转移，并经过胎盘转移至胎儿。多发色素痣一处恶变为恶性黑瘤后，他处可随即相继恶化。发生广泛转移后，可出现黑尿或全身皮肤黑变。少数病例可在原发病变尚未明显显现或发生显著变化时，即已因淋巴、血行广泛转移播散致死。故临床检查，除应注意局部病变的特点和邻近的淋巴结外，还须特别重视全身和主要脏器如肺、肝、脑、肾和消化道的检查，可用x线、扫描、化验等各项方法以辅助判断有无远位转移。
恶性黑瘤局部病变，早期有时需与色素痣、蓝痣、幼年黑瘤、老年黑斑、皮脂溢性疣、色素性基底细胞癌、甲下血肿等鉴别。因一旦确诊为恶性黑瘤，所需切除的范围甚广，可以后遗严重的外形和功能毁损，故须严防误诊。当诊断不能完全明确而又高度可疑的情况下，如行病理检查时，以将病变完整切除为原则，除非已作好可以立即进行彻底手术的所有准备，否则切忌先切除部分组织检查。冰冻切片有时仍难确诊，还须结合临床所见综合分析判断。病理检查的目的，不仅在于明确诊断，还须观察判明侵袭深度及局部血管、淋巴管有无瘤组织侵犯等。
恶性黑瘤的手术治疗原则，为早期局部广泛彻底切除。并根据病变侵袭深度和有无临床邻近淋巴结转移等决定同时或后期行淋巴结清扫术。局部病变的切除范围，应在局部淋巴引流所向方位切除较广，而非环绕肿瘤行等距离的切除。在局部解剖条件所容许的情况下，应距肿瘤外围5～7.5cm。面颈部邻近重要器官者可酌情适当缩短，但仍须以切除彻底为前提，不可姑息。切除深度应包括深筋膜。如同时施行淋巴结清扫术，可能时应将局部病变、邻近淋巴结以及位于两者间的一宽条皮肤皮下组织和深筋膜等一起切除。切除后不能直接缝合的创面，以行皮片移植封闭为宜，不应行较复杂的皮瓣修复手术，因皮片较薄，便于术后的随诊观察，如有异常能早期发现早作处置。如肿瘤与邻近淋巴结相距较远，且无临床转移时，淋巴结清扫术也可在肿瘤切除后10～14天进行，以待可能在手术中播散的瘤细胞向邻近的淋巴结聚集而被阻于结内，而有利于彻底清除。但如条件允许时，应尽可能在同一次手术内施行。甲下恶性黑瘤，一经确诊，应即行指或趾截除术。
放射疗法、区域灌注化疗、高温疗法等，仅可作为姑息治疗。免疫疗法，普遍认为有一定效果，可供辅助治疗之用。