急性肾小管坏死acute renal tubular necrosis

系急性肾脏疾病之一。可因急性持续性肾缺血或急性肾中毒导致肾小管细胞急性坏死而致。由严重持续性缺血而致者见于严重休克、严重溶血造成肾小血管广泛损害或血栓阻塞，可引起肾小管各部位坏死，亦可为节段性；某些药物或毒物损害以近曲小管受损害为重。临床主要表现为肾小管功能障碍，即尿量增多、原尿、尿比重低，电解质紊乱、酸中毒等。治疗：针对病因治疗；调节电解质与酸碱失衡；对症。

急性肾小管坏死

急性肾小管坏死为急性肾功能衰竭的一种常见类型，可因多种因素如休克、毒素、过敏等引起，组织学上以不同程度的肾小管细胞坏死和间质病变为主要表现，病情一般严重，但若治疗得当，大部分患者可以康复。
病因 病因很多，可归纳为：
❶各种导致肾前性肾功能衰竭的因素，如持续作用和发展，由于肾脏长期缺血、缺氧，可造成肾小管坏死。
❷血管内溶血： 如血型不合的输血，药物（如伯氨喹啉）及感染（如黑尿热）引起的急性溶血反应，大量血红蛋白及红细胞破坏产物从肾小球滤出，在肾小管中形成血红蛋白管型，堵塞管腔，均可引起本病。挤压伤引起的重症肌肉损伤，释出肌红蛋白及其他代谢产物也可造成相似的肾小管损害。
❸药物及毒物： 包括金属盐类如铬、汞、砷、铋、铅、镉、铀等； 有机溶剂如甲醇、甲苯、四氯化碳、氯仿、乙二醇等； 杀菌消毒剂如酚、甲酚等； 磺胺及乙酰唑胺类药物； 抗生素如新霉素、卡那霉素、庆大霉素、甲氧苯青霉素、多粘菌素、先锋霉素、二性霉素及利福平等； 其他药物如扑热息痛、保太松、奎宁、甲氧氟烷、巴比妥盐、有机磷及其他杀虫剂，甚至静脉肾盂造影剂等均可引起急性肾小管坏死。
❹生物毒素： 如蛇毒、斑蝥、毒蜘蛛、蜂毒、生鱼胆、毒蕈等。
❺各种细菌、霉菌、病毒所致的感染性休克、出血热、钩端螺旋体病及溶血性尿毒症综合征，以及羊水栓塞导致的播散性血管内凝血与严重休克，肾移植后急性排斥反应等。
病理 由于病因及病情严重度不同，病理表现亦多差异。肉眼可见肾体积增大、水肿，皮质呈苍白色，髓质深红。组织学检查病变主要见于肾小管，可有下列几种类型：
❶广泛肾小管坏死： 中毒性者以近曲小管上皮灶性坏死较显著； 缺血性者，则肾小管各段的上皮均可出现坏死灶，而且累及基膜造成肾小管破裂。这种改变只见于典型的病人。
❷急性肾小管-间质病变： 此型最多见，近端小管略扩张，上皮细胞无坏死，但有空泡样变性，上皮细胞刷状缘良好。远端小管中常有灶性上皮细胞坏死、脱落，管腔中常有各种管型，导致管腔阻塞。肾间质有不同程度水肿及淋巴细胞浸润。此类病变多见于有休克、创伤、溶血反应的患者。
❸间质性肾炎： 在猩红热或其他急性感染以及药物过敏者中常见，亦可见于肾移植后的急性排异反应。间质明显水肿，有致密的单核细胞(以淋巴细胞为主，亦有少量的组织细胞)浸润，小管腔内很少管型。
❹小管病变：极轻或几无病变，偶有间质轻度弥漫性纤维化，管腔中可有结晶或管型，多见于锂中毒和某些轻型病人。
肾小球一般正常，偶见肾小球毛细血管中有轻度炎症、血管内凝血和球囊中有蛋白质渗出物。有许多患者死后作病理检查时未能见到有肾小管坏死性病变，故有人主张不用急性肾小管坏死的名词而通称急性肾功能衰竭。
发病机理 急性肾功能衰竭的发病机理主要有下列几种学说：
❶肾小管腔堵塞： 认为肾小管细胞肿胀、坏死、脱落，伴有管型堵塞管腔，造成少尿或无尿。但在肾活检中此类病变仅占少数，故似非少尿的主要原因。
❷肾小管腔内液体回漏： 注射染料于实验动物后，其色泽在近端小管中显现，随滤液下行而变淡，达远端小管则全部消失，被认为是肾小管受损后液体回漏的佐证。
❸肾小球前血管持续收缩： 在急性肾功能衰竭时，肾皮质部血流量常降至正常的50%以下，用核素133氙检查发现在少尿期肾皮质血流量明显减少，作肾动脉造影显示自弓形及亚弓形动脉以下的分支均不显影，表示供应肾小球的动脉有强烈收缩，转入多尿期时上述两者均好转。因此认为肾素-血管紧张素系统的活性增高与少尿发生有密切关系。事实上本病患者的血浆肾素活性多数也有升高，若事先给动物服用或注射盐水以降低肾素分泌，则可减少急性肾小管坏死的发生率。以上事实均表明肾素活性的增高，是肾小球前血管持续收缩、引起少尿的主要原因。
❹肾小球通透性减退： 从一侧肾脏灌注去甲肾上腺素造成单侧肾持续缺血的少尿性急性肾功能衰竭，缺血状态可延续至48h犹未能恢复正常，给予盐水注射可使血流量回复或超过正常，但肾小球滤过率仍很低，尿闭仍持续，肾小管均萎缩，表示该侧肾小球的通透性低下，可能是由于缺氧、毒素作用，致血管内皮细胞肿胀，增加了循环阻力，减低了滤过通透性所致。综上所述，有关本综合征的发病机理可能有多种因素参予，宜根据不同病情分析考虑。
临床表现 一般可分为三期：
少尿期 尿量自起病后迅速减少，但完全无尿者少见。少数病人尿量可达800～1000ml或更多，称为非少尿性急性肾功能衰竭。少尿期短者数日，长者数十天，一般在1～2周左右。此期间由于水、电解质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物的潴留，可出现下列症状：
❶水肿：主要由于给予病人过多的注射液或饮水引起。
❷高血压：由于肾素分泌增加及血容量增加，血压大多在140～200/90～110mmHg之间。
❸心力衰竭：肺水肿为主要表现，突然发生，可有奔马律，肺部湿罗音等。
❹高钾血症： 少尿时钾潴留，更因感染、肌肉损伤、溶血以及组织分解代谢亢进而加剧，由创伤引起者程度最重。
❺高镁血症，在重症或给予镁盐治疗时可出现，一般少见，可致肌力软弱及轻度昏迷，
❻低钠血症： 葡萄糖及其他无钠液体的补充及内生水分在体内积聚为引起稀释性低钠的主要原因，可因此形成细胞水肿，严重时出现脑水肿，表现为抽搐、癫痫样发作，血压升离及昏迷。
❼酸中毒及尿毒症： 为代谢产物潴留的结果，重者在起病2～3 d内，一般在5～6 d内尿毒症趋于严重，症状参见 “慢性肾功能衰竭”条。
实验室检查： 尿量少，呈酸性，比重低，甚至可固定于1.010～1.012左右。尿钠浓度多偏高。尿中可发现蛋白质、红细胞、白细胞及各种管型(在不同情况可有血红蛋白，肌红蛋白管型，磺胺药物诱发者常有磺胺结晶)。血常规可发现白细胞增高达20,000/mm3左右，中性粒细胞也增高； 红细胞常降低至250～300万/mm³左右：血小板在有播散性血管内凝血时降低。血液中的尿素氮、肌酐、钾浓度升高，钠、氯化物、二氧化碳结合力及血液pH值降低，血清钙也降低。磷升高。
多尿期 在少尿后期，尿量逐渐增多，当每日超过500ml时即进入移行阶段而转为多尿期。此期开始时尿量虽逐渐增加，但尿毒症状仍处在高峰，数天后当尿量增至每日2,000ml以上时，水肿开始消退，血压及血尿素氮、肌酐浓度逐渐下降，尿毒症及酸中毒症状随之消除。本期一般历2 ～3周。在多尿期间必须注意防治因尿量过多而引起的失水、失钠、失钾。贫血的恢复及尿蛋白的消失较慢。若病人在少尿期发病2～3周后，尿量仍不增多，应考虑有双侧肾皮质坏死可能。
恢复期 由于病程中组织破坏耗损甚巨，修复较慢，重痔者要在半年左右才能完全恢复，有些患者其肾脏有不同程度的皮质坏死及间质纤维化，肾小球滤过率以及浓缩稀释功能等可在较长时间内显示减退，甚至不能完全恢复。
诊断 根据临床表现，急性肾小管坏死的诊断一般易于确立，但在发病早期需同功能性 （肾前性） 少尿相鉴别，这时可选用下列方法以协助诊断。
(1) 甘露醇或速尿利尿试验： 在血压稳定，基本纠正血容量不足后，给20%甘露醇100～125ml，在15min内静脉注射完毕，以后每小时观察尿量2 ～3h。若每小时尿量不超过40ml则提示为急性肾功能衰竭 (注意本法在心功能不全者，禁用)。也可试用速尿100～200mg静脉注射或口服，若注射后尿量迅速增加，则表示为肾前性少尿或早期肾功能衰竭，但若注射大剂量速尿后无利尿反应，则表明已进入肾功能衰竭期。
(2) 尿钠浓度测定： 在肾小管坏死时，肾小管对钠重吸收能力减退，故尿钠浓度常超过30～40mEq/L，而在功能性少尿者，则肾小管重吸收钠的功能尚好，尿钠排出量少，常在10mEq/L以下，但目前认为单用此指标作鉴别不甚可靠。
(3) 尿肌酐/血肌酐比值测定： 此测定可了解肾小管重吸收水的能力，在急性肾小管坏死时，比值常<15，一般在5～10之间，功能性少尿则常在20甚至>50。亦可测定尿渗透压/血浆渗透压比值，肾前性者常在1.8～2.0左右，本综合征在1.5以下，有测定钠排泄分数坏死者数值常>1 ，急性肾小球肾炎及功能性少尿则常<1 。
鉴别诊断 除应与功能性少尿区分外，本综合征尚需与肾脏本身疾病如急进性肾炎、两侧肾动脉梗塞相鉴别，双侧肾皮质坏死的症状完全与本症相同，唯一区分为前者的肾功能多长期不能恢复。诊断有疑难时应考虑肾活组织检查。鉴别肾后性疾病引起的急性肾功能衰竭，应作必要的泌尿系检查如放射性核素肾图，尿路平片，膀胱镜等。肝肾综合征的症状与急性肾小管坏死少尿期相似，但肾脏本身无病变。由于肝功能衰竭的表现比较显著，一般易于鉴别。
防治 积极除去病因。纠正休克时多用扩张血管药物以保持微循环灌流量。治疗原则是在少尿期给予低蛋白饮食并严格控制八液量，多尿期注意调整水、电解质平衡。具体措施如下：
少尿期 在少尿早期可试用血管扩张药物如苄胺喹啉、罂粟碱，并可试用利尿药，一般用速尿以改善肾内血液循环，抑制肾小管对钠的重吸收，增加尿量，剂量为100～200mg静脉注射或口服，一日2 ～4次，若效果不著，可增加剂量达每日1,000mg以上，有时可达到增加尿量的目的。
(1) 严格控制入液量： 一般应量出而入，以免水分补给过多，增加心脏负担，诱发心力衰竭。病人每日从皮肤及呼吸道的不显性失水约600～900ml左右，机体内代谢产生水分约300～400ml，如体内有高分解代谢，则释出的游离水可增加100～200ml或更多； 故若患者每日尿量为100ml，则全日补给水分应为900+100-300-200=500ml即可。更准确的方法是每日称病人体重，如每日下降0.2～0.5 kg则表示补液适量。随时观察水肿、血压的变化以调整补液量。总之在少尿期要防止入液量过多。
(2) 营养： 在发病初起2～3d，蛋白质呈负平衡，但由于肾功能不全，不宜过多给蛋白质，只能多给糖类以减少蛋白质的消耗量。正常时进食100g糖即有减少蛋白质负平衡的作用，但在高分解代谢时需要量增加，宜用低蛋白质，足量热卡的饮食。在不能进食时则给予25～50%葡萄糖液静咏滴注或注射，以达到高糖而入液量不致过多的目的。俟病情许可每日可给予蛋白质20～30g(0.4～0.5g/kg)，选择蛋类、乳类等高质量蛋白质及足够的热卡。在必需氨基酸及足量热卡供应的情形下，机体能利用体内潴留的尿素氮合成非必需氨基酸，从而减轻氮质血症。近年来国内透析疗法日益普遍，因此对于饮食限制，可根据当地医疗条件适当放宽，可能时给蛋白质每日1g/kg和足够的热卡，若继续丧失蛋白质者用量可再增加，必要时施行全静脉营养疗法。动物实验及临床观察说明合适的营养疗法可防止体重过度下降及缩短恢复期。使用必需氨基酸，葡萄糖及乳化脂肪作全静脉营养治疗的患者，一般尿素氮上升较慢，有时血钾、磷、镁可迅速下降。
(3) 高血钾的处理： 严格限制钾盐摄入，包括含钾高的中草药，不用库血，彻底扩创。血钾过高时可用钠型离子交换树脂20～30g和100～200ml 25%山梨醇作高位保留灌肠，每2～4h一次，严重时 (血清钾浓度在6.5mEq/L)，可选用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素作静脉滴注暂时控制，并积极准备血液或腹膜透析。
(4) 水肿： 如胃肠道反应不剧，可给于甘露醇或山梨醇20～25%100ml口服，每日1～2次，以产生轻度腹泻排除水分。有关利尿剂的应用见前。
(5) 心力衰竭： 若有急性肺水肿出现，宜给予洋地黄类药物如毛花甙丙静脉注射，亦可用苄胺唑啉5mg作缓慢静脉推注，或10～20mg加入200ml葡萄糖液中静滴以扩张血管，降低心脏的后负荷。若药物治疗无效，可提早透析。
(6) 透析疗法： 为抢救尿毒症的主要措施，透析疗法的指征参见“透析疗法”条。应用透析疗法可改善病情，放宽入液量及饮食的严格控制，从而有利于各种治疗措施的进行，改善负氮平衡，有利于组织的修复。目前多主张早期开始透析。对有严重挤压伤、灼伤等有高分解代谢状态者，可进行预防性透析。我国目前应用腹膜透析抢救急性肾功能衰竭者较多，但若有高分解代谢状态，由于腹膜透析效率较差，以采用血液透析为宜。
(7) 其它： 急性肾功能衰竭患者抵抗力低，容易感染，应积极防治。抗感染时，应选用对肾脏毒性小或无毒性的抗生素。为减少蛋白质分解代谢，常使用苯丙酸诺龙、丙酸睾丸酮等促进蛋白质合成药物，50～100mg间日肌内注射。
多尿期 多尿早期实为少尿期的继续，宜仍按少尿期处理。在尿量增多，水肿消退，血尿素氮下降时，宜注意水、钠、钾的平衡。在多尿期应避免低钾血症出现，每日给氯化钾3～6g。尿量过多时可适当补给葡萄糖盐水，用量约为尿量的1/3～2/3。本期内应适当增加蛋白质营养，以促进恢复健康。
恢复期 本病常导致患者体内巨大的蛋白质耗损，肌肉萎缩，为加速修复，必须注意营养，同时加强体育锻炼，以利康复。肾功能未恢复正常者应定期复查随访。