急性肠系膜动脉闭塞性疾病

急性肠系膜动脉闭塞性疾病是肠系膜上动脉或其分支因狭窄栓塞、血栓形成使管腔闭塞而引起的急性肠缺血性疾病。此外，低流量血管不充盈亦引起急性肠缺血，又称非器质性肠系膜血管梗塞。
肠系膜上动脉栓塞 系来自心脏的栓子堵塞肠系膜上动脉所致，男性患者以动脉硬化性心脏病居多；女性过去以风心病为主，近年来动脉硬化性心脏病也见增多。栓子栓塞肠系膜上动脉，引起肠道急性血运障碍，可造成下述改变。
❶组织缺氧： 血管壁通透性增加、血浆大量渗入肠壁，引起血液浓缩、血容量骤减；
❷失血： 缺血30分钟，肠粘膜即有广泛异常，粘膜最先坏死脱落，致肠腔出血，全层肠壁随后发生梗死；
❸酸中毒： 缺氧及肠壁无氧代谢，结果产生酸中毒；
❹弥漫性血管内凝血： 细胞死亡后，大量5羟色胺释放到血循环中，使血小板聚合，有类似二磷酸腺苷的作用，可导致播散性血管内凝血(DIC);
❺水和电解质通过肠壁向腹腔和肠腔大量丢失。
临床表现为急性缺血性动脉痉挛和肠痉挛所致急性发作性上腹痛，疼痛剧烈，不易用药物控制。早期体征较轻。患者如有风湿性或动脉硬化性心脏病、心房纤颤或过去有周围动脉栓塞史，有助于诊断。白细胞计数显著增高。血清淀粉酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶、无机磷等均增高。酸中毒有助于诊断肠缺血。腹主动脉造影可确诊，典型所见为肠系膜上动脉距腹主动脉开口3～8cm处，前后位或正侧位可见造影剂中断，呈汞柱半月面充盈缺损。个别病例依靠侧支循环能自愈，但以后缺血肠段可发生疤痕狭窄和吸收不良；多数病人易发展为肠梗死，故诊断为肠系膜动脉栓塞，应及早手术，未发生肠梗死之前取栓可获良好效果，已有梗死取出栓子又继发血栓时，亦能缩小肠切除范围，如当时不能决定切除范围，可于取栓后24～48小时内再作切除，有助于确定切除最后范围，以预防切除后吻合口因血运不良而开裂等致死性并发症。手术治疗应在补充血容量、纠正酸中毒、水电解质失衡等基础上进行。术中当肠道血运重新恢复后，有的病例可因心脏贮备功能不佳、血容量不足，或毒素及代谢产物大量进入血循环而迅速死亡，均需注意采取预防措施。过多肠管切除后可遗留短肠综合征，个别病例可因小肠近端切除后，五羟色胺分泌过少致使胃液大量分泌。肠系膜血管栓塞复发并不罕见。
急性肠系膜上动脉血栓形成 是在动脉粥样化、内膜增厚、粗糙、管腔狭窄的基础上逐渐发生的。腹部持续性疼痛、有绞痛发作，约半数病人有餐后腹痛、体重下降和大便习惯改变，症状重而体征轻，有动脉硬化史，则应想到本病。如出现腹胀、呕吐、血便及腹膜刺激征，则小肠已有坏死。X线腹部平片可见小肠胀气、肠间隙增宽。钡餐检查可见粘膜轮廓改变，有指压征，肠腔变窄，肠壁僵硬，蠕动不正常等，晚期见肠壁和门静脉内有气体。腹主动脉造影由于血栓常始自肠系膜上动脉起源处，侧位片上可见造影剂在该动脉距腹主动脉3cm内有梗阻，以此可与栓塞鉴别。治疗多主张外科手术，切开肠系膜上动脉取出血栓并清除远端血块，不宜勉强切除近端原发部位增厚的内膜，以采用自体大隐静脉作肠系膜上动脉远端和腹主动脉或髂总动脉间架桥吻合术为宜，然后检查肠管需要切除范围，应尽可能争取多保留肠管。术后用抗凝治疗，如血栓形成仅累及分支及部分肠道，只作部分肠切除即可，不需行血管手术。本病预后不佳，死亡率很高。
非器质性肠系膜血管梗塞 病因为各种原因造成的心输出量降低，亦称低流量状态。临床上易和器质性动脉闭塞混淆，应予鉴别。选择性动脉造影不仅可明确诊断，且可经导管注入血管扩张剂而起到治疗作用。尚须补足血容量，并给予大剂量抗生素。误行手术往往使病情恶化，加速病人死亡。