急性化脓性骨髓炎

急性化脓性骨髓炎或血源性骨髓炎是指骨质各组成部分受到细菌感染而引起的急性炎症而言，不限于骨髓。本病破坏性大，发展快。多发生于儿童，男性多于女性。感染病灶主要发生在长骨的干骺端。在广泛采用抗生素治疗以前，死亡率为20～30%，近年，死亡率已降低到1～2%。
发病前多有一个未得到正确处理的化脓性感染灶，如疖、痈、扁桃体炎、咽喉炎等。营养不良和个人卫生习惯差也可成为诱因。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌次之，流感杆菌、大肠杆菌、白色葡萄球菌、肺炎双球菌等均可引起本病。这些致病菌进入血流，停滞在骨的干骺端，形成化脓性病变。骨内滋养血管的分布因年龄不同而异，所以发病的部位也可不同。1～2岁婴幼儿的股骨上端有来自干骺端的滋养血管，穿过骺板基质滋养骨骺（化骨核）。细菌栓子随血液流入骨骺板或股骨上端骨骺，就能发生化脓性骨骺炎。由于股骨头颈位于关节囊之内很易扩散进入关节腔，形成化脓性髋关节炎、溶解破坏骨骺板、骨骺和股骨颈，造成不可修复的缺损和畸形(图1)。但儿童时期上述血管已闭塞，而在局部形成病灶穿破股骨颈，脓液进入关节腔亦发生化脓性髋关节炎(图2)。但绝大多数栓子是从骨干的滋养血管进入干骺端内到微细的终末血管及与其相通的静脉窦。此处血流缓慢，细菌易停滞在此处繁殖，故较易在干骺端形成化脓性病变。如及时予以正确治疗，病变停止发展，炎症即可局限化和治愈，新生骨细胞，形成新骨小梁。化脓性栓子如果阻塞小血管，骨细胞及局部骨质即因细菌毒素及缺血而坏死。机体为控制和消除细菌和化脓性病变，动员多核白细胞致局部分泌物增多。如细菌数目多，毒力大，白细胞就因细菌毒素而死亡或退变，所释出的溶解酶能溶解骨细胞，进而出现局部骨质疏松。

图1 婴儿股骨颈骨髓炎的扩散

图2 急性股骨颈骨髓炎穿破股骨颈形成化脓性髋关节炎

图3 急性化脓性骨髓炎病灶和扩散

1,3. 关节囊附着异常 2. 福耳克曼管 4. 骨骺板 5. 骨膜下脓肿

干骺端骨腔内脓液压力增高，即可沿图3箭头所示的方向扩散，但穿破骨骺板、关节软骨或关节囊者少见。脓液扩散主要沿哈弗管和福耳克曼管渗入骨膜下，形成骨膜下脓肿。这就进一步阻断骨皮质的血液供应而造成死骨。由于骨膜内层是生骨层，受脓液刺激后产生新骨，X线片在骨病变部位可见葱皮样阴影，即钙化的“包壳”。此时如仍未得到治疗，骨髓腔内、外的脓液继续增加，死骨范围扩大，并被浸泡在脓液中形成大块或大段死骨，有不规则的凹陷漏孔和骨赘。脓液常穿破包壳薄弱处或裂隙，流入软组织形成脓肿和窦道，有时排出小块死骨转为慢性骨髓炎，多次反复发作，长期不愈。
临床表现 病人可有疖、痈史，或可查到感染灶。本病的主要症状是疼痛、高热及间断性寒战，甚至抽搐、昏迷、头痛和恶心、呕吐亦常出现。病儿常常哭叫，肌肉痉挛，患肢保持在半屈曲位，害怕移动或检查，发病3～5日内局部可有红肿，但压痛明显和局部温度增高。干骺端压痛及指压性水肿是急性骨髓炎的最主要的局部表现，继之皮肤可先发亮而后变紫红色，这表示脓液已从骨内穿破骨膜到皮下，其邻近关节可因局部病变刺激而积液肿胀，但关节压痛不明显。倘诊断不及时和抗生素疗效差，则不仅菌血症继续发展，局部病变亦扩大。如脓液穿破皮肤自动排出，则全身症状好转，否则病人也可因菌血症继续加重，发生休克、昏迷以致死亡。
有时病情不危重，也无脱水现象，但白细胞总数和中性白细胞数均增多，即应取血作细菌培养，且以在寒战时作最好。阳性者表示有菌血症，但阴性者亦不能除外本病。在局部肿胀和压痛处穿刺吸引脓液，对肯定诊断和治疗都有重要意义，所以要按急诊进行，吸出脓液或血样液体应立刻作细菌涂片和培养，前者可在几分钟内区分出固紫染色（革兰）阳性或阴性细菌，能指导选用抗生素，后者有助于区分细菌种类和确定致病菌对抗生素的敏感程度。X线检查一般在发病后10日之内，不显示骨质破坏改变，特别是用抗生素治疗的病人。但高质量X线片可显示两侧骨膜不对称；或一侧局限性膨起。此后，即见干骺端骨质疏松（脱钙），并进而出现骨质吸收破坏、骨膜增厚，其阴影密度增高，或前述的葱皮样阴影，这是骨膜下新生骨，但在被其包绕的骨皮质则出现虫蚀样破坏，并与骨髓腔相连通。病变如继续发展，则成为不规则的死骨块，若与其周围疏松的骨质相对照，则显示其骨质密度增高。本病应与下列疾病鉴别：
❶化脓性关节炎。关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，肌痉挛和活动受限更明显，关节腔内穿刺吸引有脓液。
❷急性风湿热和类风湿性关节炎。压痛不在干骺端。前者为游走性多发关节炎。后者累及双侧并可有对称的病变，其症状较化脓性者轻，类风湿因子阳性，关节液的粘蛋白浓稠度减少能确定诊断。
❸尤文肉瘤。虽常有发烧、剧痛，X线片显示骨皮质外有葱皮样阴影，白细胞增多等，但全身病症较轻，其病变主要在骨干，且较广泛。
脓液穿破皮肤形成窦道和皮炎是常见的并发症。除股骨颈或肱骨解剖颈内侧部发生化脓性骨髓炎穿入关节腔发生化脓性关节炎外，其他长骨两端继发关节炎者少见。约1/10的病人发生骨骺分离或病理性骨折。故自治疗开始，即应注意用牵引或石膏固定患肢，防止其发生。
治疗 病灶的发生和发展，静止和消灭都与机体的抵抗力、年龄和细菌多少及毒力大小有直接关系，与早期全身治疗和使用高度敏感的抗生素也有很大的关系。自从广泛应用抗生素以来，化脓性（血原性）骨髓炎死亡率虽已显著降低，但仍有不少病例因延误诊断和治疗而转为慢性骨髓炎，很难治愈。因此早诊断，早治疗有重大意义。
早期治疗要用大剂量青霉素或同时用两种抗生素，补充体液或输血，确定致病菌及其敏感性后，改用针对性更强的抗生素治疗。改善全身症状后，及时进行骨钻孔和或切开引流(图4)。即在压痛最明显的部位纵行切开骨膜，钻几个骨孔，如有脓性物自钻孔流出，则将骨皮质凿出适当大小的长方形骨块轮廓，用骨刀切除，勿用刮匙刮骨髓腔，以免破坏其防止感染扩散的防护圈，用纱布松松地填入骨窗引流，不缝合伤口，患肢用石膏固定，或施行闭式冲洗-负压吸引疗法(见“慢性骨髓炎”)。

图4 胫骨上端骨髓炎骨钻孔探查和引流