心音图phonocardiogram

用电子仪器把心音的振动转变为电流，并于放大后记录之图形，叫心音图。心音图可准确记录正常心音或杂音的发生时间、心音的强度和音调（频率），用以鉴别听诊上容易混淆的心音和杂音，对提高听诊的准确性有重要的辅助作用。一般心音图常和心电图同时记录。

心音图

用电子仪器把心音的振动转变为电流，并于放大后的记录。可准确记录正常心音或杂音的发生时间以及心音的强度（振幅）和音调（频率），用以鉴别听诊器上容易混淆的心音和杂音，对听诊准确性的提高起重要的辅助作用。

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心音图

用心音图机将心脏产生的向胸壁表面传播的心音加以记录的曲线图形。
正常心脏共有四个心音
第一心音(S₁)，第二心音(S₂)
第三心音(S₃)，第四心音(S₄)

心音图

心音图是将心脏搏动时某些机械活动如瓣膜的开闭、心肌的舒缩、大血管的运动及血流本身所产生的振动，用电子仪器放大滤波记录成的图形。目前最常用的是胸壁心外记录法，还有经食道、气管及心腔内的心音图记录法。心音图主要用于：
❶客观地记录心音和杂音，便于分析比较，并可长期保存；
❷可与心电图，颈动、静脉波，心尖搏动图及超声心动图等同步记录，判定心音和杂音在心动周期中的位置，从而有助于心音与心杂音的诊断。但是，心音图检查在某些方面并不比心脏听诊优越，例如主动脉瓣关闭不全的较轻、高频、吹风样舒张期杂音，听诊时虽很明确，但心音图却常不能录得。因此，首先要依靠心脏听诊，遇必要时再作心音图检查，借以取长补短，相互对照，以提高诊断正确率。
正常心音 正常心音有四个，第一心音(S₁)代表心室收缩期的开始。它由四个部分数个振动所组成，平均历时0.1～0.15s。S₁的第二、三部分（也称中心成分）分别由二尖瓣和三尖瓣关闭所产生，频率较高，通常为50～100Hz，历时0.06s左右，距心电图Q波起点时间 (即Q-S₁时限)一般不超过0.08s。S₁的第一、四部分则为低振幅低频率振动。第二心音 (S₂)代表心室舒张期的开始，也由四个部分数个振动组成，平均历时0.06～0.09s。中心成分（第二部分）的振幅和频率均较高，通常为50～150Hz，平均历时0.05s左右，与颈动脉波重波切迹同时，在心电图T波终点前或后0.04s 以内出现，为半月瓣关闭所产生，其中主动脉瓣成分(Ⅱ_A)在前；肺动脉瓣成分(Ⅱ_p)在后，振幅Ⅱ_A>Ⅱ_P,Ⅱ_A传导较Ⅱ_P为广泛，两者时距正常<0.03s，其系部分为低振幅低频率振动。第三心音(S₃)出现在心室被动性快速充盈期末，为2～3次低频率(40～60Hz)低振幅振动，一般2振幅的1/3，平均历时0.05s，与S₂中心成分时距为0.11～0.18s，与心尖搏动图的快速充盈波(RFW)同时出现。第四心音(S₄)或称心房音，出现于心室舒张末期，是心房收缩、心室主动性快速充盈时所产生的振动，正常较少出现，由1～3次低频率(20～60Hz)低振幅振动波所组成，其振幅一般1的1/4，距P波开始约0.06～0.14s，平均历时0.05s，在颈静脉波和心尖搏动图的a波处出现，房颤时消失。
心音强弱 为心音振幅的高低，与多种因素有关。

图1 正常心音图

心音分裂 是最常见的一种心音异常。第一心音的第二、三部分时距≥0.04s，称为第一心音分裂；第二心音第二部分的主动脉瓣及肺动脉瓣成分时距≥0.04s，称为第二心音分裂。第一心音分裂大多属生理性。第二心音分裂有三种：
❶正常呼吸性分裂，即吸气时分裂，呼气时消失，多见于儿童和青年。
❷病理性宽分裂，即呼气和吸气都有分裂，吸气时更明显。见于右心室心排血受阻和电激动延迟（如右束支传导阻滞）等。呼气和吸气分裂时距固定不变者，称固定性分裂，是房间隔缺损的特征之一；
❸逆分裂也称反常分裂，见于左心室排血受阻和电激动延迟（如左束支传导阻滞）时，主动脉瓣关闭音反常地发生在肺动脉瓣关闭音之后，则当呼气时II_A更落后于Ⅱ_P而使分裂加重。吸气时Ⅱ_P后移，Ⅱ_P与Ⅱ_A接近或重叠使分裂减轻，甚至消失。
异常心音 也称额外心音，指正常心音以外的，历时短促的振动波。
收缩期额外音 有喷射音和收缩中、晚期喀喇音二种。
喷射音： 也称收缩早期喷射性喀喇音，是在S₁后出现的额外振动，频率和振幅均较高，历时0.02～0.06s，与S₁中心成分时距为0.03～0.10s，最易在心底部描记到。主动脉性喷射音可向心尖部传导，不易受体位和呼吸影响；而肺动脉性喷射音则呼气时增强。
收缩中、晚期喀喇音： 也称收缩中、晚期非喷射性喀喇音，频率为85～150Hz，历时0.01～0.08s，易受体位和呼吸影响，有时可突然出现，又突然消失，通常在心尖部最易描记到。
舒张期额外音 有以下四种。
开瓣音(OS): 发生在等长舒张期，最常见于二尖瓣狭窄，在心音图上为中或高频率低振幅振动，发生于S₂后0.05～0.12s处，历时0.01～0.03s，与心尖搏动图的0点同时出现，在心尖部及沿胸骨左缘第四肋间最易录到。其后常伴有低或中频率舒张期杂音。S₂-OS时限与二尖瓣狭窄程度成反比，并随心率而变动。三尖瓣开瓣音，与二尖瓣开瓣音基本相似，但它易在胸骨下端录到，深吸气时增强。
奔马律： 按额外音出现的时间有：
❶舒张早期奔马律出现在S₂后0.14～0.18s处，频率一般为50～80Hz，振幅较高，常超过S₂中心成分的2/3。左心室性者，在心尖部左侧卧位时最易录得，不受呼吸影响； 右心室性者，在剑突下或胸骨下端左缘易被录得，吸气或轻度活动时振幅增大。
❷舒张晚期奔马律也称收缩期前奔马律，通常在P波开始后0.06～0.15s，时间短促，中频，振幅较高，常>S₁中心成分的1/3。
❸舒张中期奔马律也称重叠性奔马律，是前述两种奔马音重叠而成，多发生在明显窦性心动过速，舒张期缩短和房室传导时间延长时。
肿瘤扑落音： 在心音图上与开瓣音相类似，通常出现在S₂后0.08～0.12s处。
心包叩击音： 通常发生在主动脉瓣成分后0.08～0.11s，振幅和频率较高，但持续时间较短，一般为0.08～0.10s，易在心尖部及胸骨下端左缘处录得。
起搏器音 是一种心外性额外音。对放有心脏起搏器者，有时在心尖部内侧及胸骨左缘第四、五肋间可出现与起搏器电脉冲同步的收缩期前额外音，通常为高频率，发生在S₁前0.08～0.12s，在心电图起搏脉冲波后6ms左右。此音是由于起搏脉冲电流渗漏，刺激肋间神经或肌肉，引起肌肉收缩所致。在暂停起搏时，即行消失。
人工瓣膜额外音 在人工机械瓣膜替换术后，可产生一系列额外音。目前常用人工机械瓣有球笼型、碟型。所产生的额外音，是由于球瓣或蝶瓣开闭时撞击金属环或其支架所引起，故也称人工瓣开瓣及关瓣喀喇音。
人工二尖瓣额外音 在二尖瓣人工机械瓣替换术后，收缩期在心尖部可出现人工二尖瓣关瓣喀喇音。舒张早期在胸骨左缘下端，可出现人工二尖瓣开瓣喀喇音。两者在心音图上均为高频率、高振幅，历时较短的2～3次振动。前者历时0.015～0.02s，出现在心电图Q波开始后0.06～0.08s，平均0.073s; 后者历时为0.01～0.15s，出现于ⅡA开始后0.07～0.15s，平均0.11s。
人工主动脉瓣额外音 主动脉瓣人工瓣替换术后，在心底及心尖部，可分别记录到人工主动脉瓣开瓣喀喇音及关瓣喀喇音。心音图上两者均为高频率、高振幅振动，前者出现在S₁二尖瓣成分后0.07s处；后者出现在相当于Ⅱ_A处。
心脏杂音 在心音图上为一连串振幅高低不等、疏密不均、具有一定形状和历时较长的振动波。分析杂音的心音图时应注意其时相、振幅、频率、形状、持续时间及与心音或额外心音间的关系等。根据血液动力学，将收缩期杂音分为喷射性和返流性两种； 舒张期杂音分为心室充盈性和返流性两种。不间断地贯穿整个心动周期者为连续性杂音。
喷射性收缩期杂音 多见于半月瓣狭窄、升主动脉和肺动脉扩张及通过半月瓣的血流量增大和速度增快时。半月瓣狭窄所致的喷射性收缩中期杂音的心音图特点：
❶杂音为高频率、中或高振幅，位于收缩中期，呈菱型。菱峰常在收缩期的前半部；肺动脉瓣狭窄时则多在收缩中、晚期。
❷杂音开始于S₁稍后或跟随喷射音而出现，与S₁间常有一无杂音空隙，并终止于Ⅱ_A或Ⅱ_P之前。
返流性收缩期杂音 收缩期时由于血液从高压心腔或血管向低压处的回流所产生，多见于房室瓣关闭不全，室间隔缺损和动脉导管未闭合并肺动脉高压时。房室瓣关闭不全的返流性全收缩期杂音的心音图特点：
❶中或高频率，占整个收缩期，大多数呈一贯型。由于返（分）流量及速度不同，也可呈递减型或递增型。
❷杂音开始于S₁，一直持续，终止于S₂稍后，多在心尖部录得。见于二尖瓣关闭不全，多属器质性；三尖瓣关闭不全的杂音常在胸骨下端左缘录得，多属相对性。
功能性收缩期杂音 也称生理性或无害性杂音。心音图特点：
❶杂音多为低振幅、中或高频率(75～250Hz)，可为递减型或菱型，杂音振幅1中心成分振幅的1/3。
❷大多数发生在收缩早中期，历时较短，一般为0.08～0.20s，有时可发生在收缩晚期。
❸杂音开始于S₁之后0.08～0.13s，不伴有心音异常，但往往同时有生理性S₃。
❹杂音的振幅和形状易受体位和呼吸影响。
❺该杂音易在心尖部或心底胸骨左缘第二肋间被录到。
返流性舒张期杂音 在心音图上，主动脉瓣返流性杂音常为高频率、递减型，频率一般为100～200Hz，有时可达600Hz以上，少数呈乐音性，杂音开始就掩盖S₂，历时较长，常为低或中振幅，在主动脉瓣区和主动脉瓣第二听诊区最易录到。见于主动脉瓣关闭不全，多属器质性。肺动脉瓣返流性舒张期杂音，多在胸骨左缘第二、三肋间最明显，杂音历时较短，呈递减型，吸气时增强，并常伴有Ⅱ_P增强和S₂分裂。见于肺动脉瓣关闭不全，多属相对性。
充盈性舒张期杂音 二尖瓣充盈性舒张期杂音，常为器质性。心音图特点： 为低中频率(40～80Hz)，低或中振幅的舒张中期或中晚期杂音，开始于OS后，距S₂一般为0.07～0.20s，多呈递增型、递减-递增型或不规则型，常有S₁增强和肺动脉瓣区S₂增强与分裂，于心尖部录得。三尖瓣充盈性舒张期杂音，常为相对性，心音图特点基本同前，多在胸骨下端左缘录得。

图2 杂音形状示意图

1.一贯型 2.递减型 3.递增型 4.递增-递减型 5.不规则型 6.递减-递增型7.递减型 8.大菱型 C喀喇音 OS开瓣音

图3 收缩中期喷射性杂音示意图

图4 全收缩期返流性杂音示意图

连续性杂音 常见于动脉导管未闭，这种连续性杂音在心音图上开始于S₁后0.06s左右，振幅递增，到S₂时达最大，以后逐渐递减，终止于S₁之前，形成以S₂为中心的大菱形杂音。该杂音为高频率、高振幅，振动波高低不一，疏密不均。多在胸骨左缘第二肋间处录得。
心包摩擦音 在心音图上，是间断出现的不规则振动波，频率通常为100～600Hz，有时可达1,000Hz，以收缩期最为明显，历时长短不等。
心音图的附加试验 是通过呼吸、Valsalva动作、体位变换、运动、束臂、等张握力试验以及药物等来改变血循环状态，使心音和杂音在时间、强度和性质上发生变化，以辅助心音图的诊断和鉴别诊断。其中以药物试验最为常用，常用的药物为亚硝酸异戍脂及甲氧胺等。

心音图phonocardiogram

心脏活动过程中产生的振动，借介质的传导到达胸壁，通过特制的电子仪器（即心音图机）将振动转变为线条图形记录下来。心音图可将心脏听诊形象化，可将心脏活动过程中产生的瞬间即逝的声音变为可以长期保存，供作详细分析的图形，从而弥补了心脏听诊的不足，提高了心音和心脏杂音的识别能力，对心血管疾病的诊断、鉴别、治疗、功能研究、机制探讨、血液动力学改变等多方面提供相当有用的资料，但由于不如心脏听诊方便易行，因而心音图检查仍不能取代心脏听诊。

心音图

cardiophonogram