心脏电复律

又称“心脏电除颤”。用电能使异位性快速心律失常转复为窦性心律的方法。心脏电复律器一次放出短而强的电流通过心脏，使异常折返激动消失，恢复正常心跳。主要用于室颤、房颤、前者用非同步电复律，后者用同步电复律。疗效好，安全，并发症少。

心脏电复律electric cardioversion

是一种用电能终止异位心律的方法。使用心脏电复律器，使心肌瞬间同时除极，打破因折返运动或自律性增高所致的心律失常，从而重建窦性心律。心室颤动或扑动用非同步除颤方法，其他用同步电击方法。应用时将正负电极分别置于胸前特定部位，根据需要施放一定的电量进行电击。

心脏电复律

心脏电复律 (心脏电除颤 cardiac defibrillation或电休克countershock)是用电能来治疗各种异位快速心律失常，使之转复为窦性心律的一种方法。本法需用心脏电复律器(见“心脏电复律器”条)，是药物和人工心脏起搏以外的治疗异位快速心律失常的另一方法，具有作用快、疗效高、比较安全和简便的特点。
心脏电复律的机理 利用电能以终止异位快速心律失常的基础是：
(1) 各种异位快速心律失常可为多种因素所触发，其中有些是暂时性的，然而一旦触成快速心律失常后，可通过环行、折返、反复等机制而使之持续存在。中断这些机制可能使异位快速心律失常终止。
(2) 在短时间内给心肌通以高电压强电流，可使心肌各部在瞬间同时除极，异位心律暂时消除，环行、折返、反复等机制中断，此时心脏起搏传导系统中具有最高自律性的窦房结，可以恢复其主导功能控制心搏。
(3) 用电极置在胸壁前后或心脏前后的方式通以电流，电流通过心脏，可以达到人为地使心肌除极的目的。
然而心脏电复律过程中所用的高压强电流只能在极短的时间内起作用，复律能否成功取决于下列三种因素：
❶所用电能量大小：过小的电能量不足以使心肌整体除极，将不能消除异位起搏点或中断环行、折返、反复等机制。
❷心肌异位起搏点兴奋性的高低： 如心肌异位起搏点的兴奋性过高，则即使心肌整体除极后，心搏将仍有可能再为异位起搏点所控制。
❸窦房结起搏功能情况： 如窦房结起搏功能低下，则心肌整体除极后，窦房结将仍无控制心搏的能力。
心室颤动时，心室肌所处激动位相很不一致，一部分心肌尚在不应期，而另一部分心肌已经复极，故在任何时候通以高压强电流都足以使所有心肌纤维同时除极，称为非同步电复律(non-synchronized cardioversion)或非同步电除颤。其他异位快速心律失常中，心室肌激动位相是一致的，任意通以高压强电流时，如电流在心室活动周期的兴奋期或相对不应期中 （特别是易损期中）通过，则可诱致心室颤动，从而危及病人生命。因此心室颤动以外的异位性快速心律施行电复律时，电流的发放必需与病人的心搏同步，将电流发放在病人QRS波群R波的降支或R波开始后30ms 以内的心室绝对不应期中，才能达到心肌整体除极而不诱致心室颤动的目的，称为同步电复律 (synchronized cardioversion)。一般即利用病人自己的R波作为同步触发放电。鉴于同步电复律需要病人自己的R波来触发放电，在心室颤动时由于R波消失，因而无从触发放电，只能用非同步电复律。
电复律的适应证和禁忌证 快速异位性心律失常药物治疗无效者，都属电复律治疗的指证。其中有些心律失常，电复律可作为首选的治疗措施。
(1) 心室颤动： 心室颤动是电复律的绝对适应证，直流电复律是心室颤动首选的治疗措施。心室颤动时心脏已无整体有效的收缩，血液循环实际已停顿，必需立刻进行抢救。如电复律器就在手边，可在作胸外心脏按压和人工呼吸之前或同时，即进行非同步电复律。选较大的电功率如250～300Ws，以期一次复律成功。如诱发心室颤动的因素仍存在，(电解质和酸碱平衡失调、缺氧、心肌梗塞、休克等)，需同时积极加以处理，以防心室颤动的再发。
(2) 阵发性室性心动过速： 阵发性室性心动过速可引起明显的血流动力改变，对循环功能影响很大，需要积极处理。一般先用药物治疗，如无效宜及早进行同步电复律。
(3) 心房颤动： 目前同步电复律应用得最广泛的是治疗心房颤动。心房颤动如具备转复窦性心律的适应证时，同步电复律可列为首选的治疗措施。适应证包括：心房颤动发生时间不长(1/2～1年内)、心室率快速、二尖瓣病变已手术治疗（术后两周以上）、甲状腺功能亢进已控制者，此外，心力衰竭由于心房颤动的存在而难以控制和有肺梗塞或周围动脉栓塞史等则是同步电复律的相对适应证。转复后常需用药物维持。
不宜作电复律治疗的情况有： 心肌损害明显、左心房明显扩大或心脏显著增大、未用洋地黄类药物时心室率已很缓慢、伴有完全性房室传导阻滞或高度房室传导阻滞、伴有病态窦房结综合征等。不必用电复律治疗的情况为： 无手术指征的二尖瓣病变伴心房颤动持续半年或一年以上、估计复律后不能耐受或不具备奎尼丁或其他药物治疗或不具备长期用药维持治疗的条件、以及在药物维持治疗下仍反复发生心房颤动等。
(4) 心房扑动： 慢性心房扑动用药物治疗效果较差，而同步电复律所用电功率可较小，即时转复的成功率高，可列为首选的治疗措施。但伴有完全性房室传导阻滞者不宜转复。
(5) 阵发性室上性心动过速： 包括阵发性房性心动过速、阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞（非洋地黄类药物中毒引起），阵发性房室交接处性心动过速，宜先采用刺激迷走神经的各种机械方法或药物治疗，无效时再考虑用同步电复律治疗。
(6) 其他： 异位性心动过速性质属室上性 （如室上性心动过速伴心室差异性传导）抑室性尚未明确，以致选用药物有困难； 预激综合征并发异位快速心律失常，临床上应用药物有困难； 都可考虑同步电复律治疗。反复短阵发作（几秒钟）的各类异位快速心律失常不宜用电复律治疗，因发作能自动停止，而电复律并不能防止其复发。
洋地黄中毒引起的心律失常，除心室颤动外，一般不用电复律治疗。因病人在洋地黄过量或缺钾情况下，心肌应激性高，致颤阈明显降低之故。但用其他方法治疗无效，或情况严重（如室性心动过速伴有低血压）急需转复心律时，可考虑从最小的电功率(5～10Ws)开始，并在静脉滴注利多卡因的情况下进行为妥。
电复律操作步骤 (1) 非同步电复律： 仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失，病情危急，要尽快操作，无需作术前准备。立即将心脏电复律器的电极板垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第二、三肋间（或心前区）和左背肩胛区，按充电揿钮充电到功率300Ws，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电揿钮放电，此时病人身躯和肢体将抽动一下。移去电极，立即通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。
(2) 同步电复律： 术前准备： 有心力衰竭、心房扑动或心房颤动而心室率快的病人，先给予洋地黄类药物治疗，在用维持量洋地黄类药物中，使休息时心室率控制在每分钟70～80次。有栓塞史或施行二尖瓣手术时发现左心房内有血栓者，术前两周起给予口服适量双香豆素类或苯茚二酮类抗凝药物治疗。
术前一、二天停用洋地黄类药物，给予奎尼丁，一般口服0.2g每6小时一次。目的在于了解病人对奎尼丁的耐受性，并使病人在电复律前血中有一定浓度的奎尼丁，有利于提高电复律的成功率和复律后窦性心律的维持。少数病人(占心房颤动病人中的20%左右)用药后心律即得到转复，从而免除一次电复律。也有人主张用普鲁卡因酰胺0.25～0.5g，心得安10mg，苯妥英钠100mg或异搏定40～80mg，每6小时一次。
手术当日晨禁食，术前1～2小时给予少量镇静剂。
操作步骤： 病人置于硬木板床上，不与周围金属物接触。将所有电器设备包括心电图机、电复律器以及铁床架等予以接地。记录12个导联心电图供对照。在心脏电复律器的心电示波器上选定R波较高大的导联进行观察，同时用以测试电复律器的同步性能。
麻醉： 用安定20 mg静脉注射，使病人进入朦胧或嗜睡状态（此药较安全）。亦可用硫苯妥钠1.5～3mg/kg，以50%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射，以病人睫毛反射消失为停止注射指标，此药可能引起呼吸抑制，故宜予以面罩给氧，并作好人工呼吸的准备。
充电： 按充电揿钮使电复律器电容充电到150～200Ws(心房扑动病人充到80～100Ws)。
安放电极： 两电极板上均匀涂以导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布，分别置于胸骨右缘第二、三肋间和左背肩胛区（或心尖区），亦可分别置于心前区和左背肩胛区，并压紧，扶持电极板的人员应避免与病人直接接触以防触电。
放电： 将电极导线连接电复律器的输出端，按同步放电揿钮，经病人自己的心电图R波触发放电。此时病人的胸部肌肉和上肢将抽动一下。随即观察心电图变化，如未转复窦性心律，可增加电功率再次进行电复律。心律转复窦性后，宜密切观察病人的呼吸、心律和血压，必要时给予氧吸入直到苏醒。用安定麻醉的病人，如需再次电复律时，往往要给原剂量的2/3再次麻醉。
术后处理： 心房颤动病人继续以奎尼丁0.2g每6～8小时口服一次维持两周，然后根据情况逐渐减量，但每日剂量不宜少于0.4g。心房扑动和阵发性心动过速可根据具体情况用药或不用药。除奎尼丁外，乙胺碘呋酮、普鲁卡因酰胺、慢心律、双异丙吡胺、洋地黄类制剂等也可选作维持药物。

同步电复律过程中的心电图记录

第一行示电复律前为心房颤动，心室率约每分钟80次，以150Ws的电功率进行复律，心电图基线漂移。第二行示电复律后片刻，心律已转为窦性，伴有多源性室性过早搏动。第三行示电复律后30秒，室性过早搏动消失，心律维持窦性。

术前曾用抗凝药者，术后继续抗凝治疗两周。
在外科开胸手术中，如需进行体内电复律，所用电极板消毒后用消毒盐水纱布包扎，分别置于心脏前后，直接向心脏放电。操作步骤与体外电复律相同，但所用电功率一般在60Ws以下。近年还有通过导管电极置入心腔进行心内膜电复律，操作步骤与人工心脏起搏相类似，所用电功率更低，为5～30Ws。
电复律的疗效 电复律治疗较药物治疗快而安全。用同步电复律治疗阵发性室性心动过速和心房扑动，即时转复成功率可达100%。治疗心房颤动，即时转复成功率接近90%，但受到病例选择的影响，且窦性心律仍需依靠药物维持，而能长期维持者不及半数。因此近年来对心房颤动病人已趋向于较严格地选用电复律。对估计电复律后不易维持窦性心律的病人，尽量不用电复律治疗，以免窦性心律之得而复失，反而影响病人情绪。阵发性室上性心动过速即时转复成功率仅80%左右。
非同步电复律治疗心室颤动，其转复成功率和病人存活率随心室颤动的病因和病情的严重度而不同。如一次电除颤未成功，应立即持续进行胸外人工心脏按压和人工呼吸，同时分析失败的原因。如由于所用电功率不够，应加大电功率再次电除颤；如心电图示心室颤动波太细，提示心肌反应差，可心腔内注射肾上腺素，待心室颤动波增粗后再次电复律； 电除颤有时要和利多卡因、普鲁卡因、溴苄铵等抗心律失常药物同用才能收到效果。如经上述处理电复律仍无效或虽有效但心室颤动仍反复发作，则可能存在电解质紊乱、酸碱平衡失调、缺氧、血压过低等情况，应及时予以纠正。
电复律的并发症及其处理 电复律的并发症一般不多，也较轻，发生严重并发症者多为病例选择或电复律前处理不当所致。
(1) 心律失常： 常在电复律后立即出现。主要有各种过早搏动和逸搏，分别为电刺激和窦房结暂时受抑制所致，无需特殊处理。如室性早搏频发呈二联律或短阵室性心动过速，可静脉注射利多卡因治疗。心室颤动极少出现，可发生在洋地黄中毒、缺钾、对奎尼丁过度敏感的病人，应立即予以非同步电复律治疗。为预防严重心律失常的并发，术前应注意纠正电解质紊乱、避免洋地黄类药物过量、对奎尼丁过敏的病人术前不用奎尼丁。术时要严格遵守同步放电的操作规程，绝对不要在心脏绝对不应期之外放电，如示波器显示病人的心电图有高大的伪波出现，不应按同步放电揿钮。必要时可在术前给以利多卡因静脉滴注。
(2) 栓塞： 周围动脉栓塞见于约1%病人，可发生在电复律后不久或两周内。过去有栓塞史者术前术后给予抗凝治疗可起预防作用，术中以带绝缘手套的手指加压颈动脉，可防栓子进入脑部。
(3) 呼吸抑制：主要见于约25%的用硫苯妥钠麻醉的病人，通常持续1～2分钟，予以人工呼吸可恢复。
(4) 其他： 偶有急性肺水肿、血压下降、血清肌酸磷酸激酶和谷-草转氨酶等增高、局部皮肤红斑或灼伤等。

心脏电复律cardioversion

是用电能治疗各种快速心律失常，使之转复为窦性心律的一种方法。本法需用电复律器，是一种比较安全、作用迅速、简便易行的治疗方法。其机制主要是：在较短时间内，给心肌通以高电压强电流，使心脏在瞬间同时除极，消除异位心律，中断环行、折返、反复等机制，让传导系统中具有最高自律性的窦房结恢复主导功能，控制心搏。 心室颤动时，心室肌激动位相很不一致，一部分心肌处在不应期，而另一部分心肌已经复极，故在任何时候通以高电压强电流，都可以使足够的心肌纤维同时除极，此即非同步电复律。其他异位快速心律失常，心室肌激动位相是一致的，任意通以高压电流，如电流正落在易损期，可诱发心室颤动而危及病人的生命，因此对心室颤动以外的异位快速心律施行电复律时，要求电流的发放必须与病人的心搏同步，只有把电流发放在R波的降支或R波开始后30ms以内的心室绝对不应期中，才能达到既消除异位快速心律失常，又不致诱发心室颤动的目的，此称为同步电复律。