心脏战伤

心脏战伤是指由火器投射物、锐器和钝器造成的心脏损伤，分为开放伤与闭合伤两类。开放伤是投射物、锐器穿透胸壁后损伤心脏，以火器伤为多见；闭合伤则由钝器或快速行车骤然减速，使胸壁受到猛烈撞击所致，严重的胸部撞击伤，心脏损伤率高达10%，但战时较少见。
临床表现和诊断 心脏战伤大多阵亡或死于后送途中，能送达救治机构者多为较轻的心脏伤。心脏战伤有以下特点： 伤员多无特殊感受，需借助特殊检查确诊；出血量大，多有严重休克；血流入胸膜腔时，出现明显的血胸体征； 出血积于心包内则造成血心包，出现心包填塞症；送达抢救机构尚存活或心跳刚停者，抢救的成活率仍可达60%以上。
前胸2～8肋平面，左至腋中线，右至锁骨中线是心脏易受损伤的范围。但任何部位的胸部穿透伤均可伤及心脏。胸部战伤伤员若有严重失血体征或其他伤情难以解释的严重休克，都应考虑心脏损伤的可能。对有心包填塞症伤员行心包穿刺，吸出积血，即可作出诊断。钝器伤引起的心肌出血和坏死诊断较困难。需依据症状、体征、中心静脉压、X线胸片、心电图和血生化检查的连续观察方能作出诊断。伤员常有心前区持续性疼痛，可发现心包摩擦音；中心静脉压升高，血压下降； 胸X线检查呈现心影扩大；心电图出现一过性房室传导阻滞、左或右束支传导阻滞、室性期前收缩或室性心动过速、复极障碍甚至出现急性心肌梗塞图形；血生化CPK和同功酶MB. LDH总量和其同功酶LDH1、LDH2升高。
治疗 (1) 急救：心脏战伤应优先或越级后送。无法及时送达基地医院者，各级医疗机构应予抢救。团以上救护所发现或疑有心包填塞症时，应作心包穿刺减压。有近半数的刀刺伤仅用心包穿刺而治愈。心脏大血管损伤都有严重的出血和休克，在判断伤情的同时，应迅速建立输液通道，有条件时宜经大静脉放入导管，快速大量补液输血，观察中心静脉压。为解决大量输血供血不足，应收集积于胸膜腔或心包内的血液回输，可用自体血回输器，或用一内径0.4～0.6mm的导管插入血胸，将血液收集于内盛1/3容积无菌等渗盐水瓶内，必要时可用12～16mmH2O吸力吸引，通过输液过滤器即可回输给伤员。
枪弹穿透伤损伤重，伤道宽，宜早期手术探查和修补。心内损伤（如间隔或瓣膜损伤）若未危及生命，可待后期详细检查和周密准备后择期手术。心包和心脏内见有异物，应于探查时摘除，若不作探查，则以后作择期手术。手术结束时需充分引流心包腔和胸膜腔。术后严密观察心律，以便及时发现心内结构的损伤。给大量抗生素防治感染。
(2) 专科治疗：凡心脏穿透伤有急性心包填塞症，在心包穿刺后症状体征复现，或并有肺、胸膜损伤而持续出血时，均应立即进行剖胸作心肌裂伤缝合术，即在心脏濒于停搏亦应进行。于气管内插管全身麻醉下，采用左第四肋间隙前外侧剖胸切开。手术野须便于右心房或大血管近端裂伤时，将切口横跨胸骨向右侧第三或第四肋间隙扩大。在膈神经前方纵行切开心包。清除积血和血凝块。及时用手指指腹压堵裂口进行止血，快速输血输液，待心搏复常，在指腹止血下进行心肌缝合。一般采用间断褥式缝合并加缀涤纶垫片，以防心肌割裂。缝合深度以不透过心内膜为度，以免引起栓子形成。若裂伤靠近冠状血管，则缝线须穿过冠状血管的深部，以免伤及冠状动脉。冠状动脉干损伤须据情给以修复或作架桥转流术。小分支损伤可结扎。术毕心包仅作稀疏间断缝合，并在心包腔后下位另作窗形小切口(2×2cm)，使心包分泌物引向胸膜腔，再由胸腔闭式引流引出体外。切开心包时可因大量出血发生心搏骤停。手术者操作要迅速，并作好急救准备。
心包有感染时需行心包切开引流术。伤员取平卧或半坐位，以0.5～1%普鲁卡因溶液作局部浸润麻醉。自剑突沿左肋缘作长6～8cm的切口。沿第七肋软骨切开，直达骨膜，骨膜下切除该肋软骨至其胸骨连接处，沿肋床切开骨膜。在近胸骨处结扎、切断胸廓内血管，小心推开胸膜显露心包。先试行心包穿刺抽液，借以定位和吸取脓液作化验和培养，然后切除相应心包引流。注意吸尽积液或积脓，用手指小心探查心包腔，摘除心脏表面和心包内异物，分离分隔心包的粘连，勿撕裂心肌。若心包切口不够大，可切除剑突软骨向右扩大。在心包下方置管状软橡皮引流，皮肤切口不缝合。术后每日插入导管用温等渗盐水或抗生素溶液清洗，待引流液变清量少时拔除引流。