平喘药物治疗

平喘药是一类解除支气管平滑肌痉挛引起的可逆性呼吸困难（哮喘），包括支气管舒张剂和其他控制支气管哮喘的药物。支气管舒张剂可分为肾上腺素能受体兴奋剂、M胆碱能受体阻断剂和茶碱类药物。色苷酸盐类和肾上腺皮质激素通过其他作用机理控制哮喘发作。
1. 肾上腺素能受体兴奋剂： 使支气管平滑肌松弛、扩张支气管。根据受体学说，支气管β受体的激动，可能通过平滑肌细胞膜上的腺苷环化酶的作用促使细胞内cAMP浓度增加，细胞内cAMP/GAMP比值增大。细胞内cAMP增加导致细胞内蛋白的磷酸化，摄取Ca⁺⁺，使Ca⁺⁺进入结合状态。细胞由于游离Ca⁺⁺减少，平滑肌收缩蛋白系统兴奋性下降，肌肉松弛，达到平喘目的。肾上腺素能受体兴奋剂常兼有α、β肾上腺素能受体兴奋作用。肾上腺素为很有效的支气管舒张剂，但有心悸、血压升高、心律不齐、肌震颤等副作用。拟肾上腺素类药物中的麻黄碱常在支气管舒张的同时引起血压升高、中枢神经兴奋、失眠、老年人尿潴留等副作用，所以常与茶碱、巴比妥两者制成合剂应用。
常用的肾上腺素能β受体兴奋剂有（见表）:
(1)异丙肾上腺素： 为肾上腺素化学结构的胺基上的甲基更换为异丙基、失去了α受体的作用。口服在胃肠道结合成无活性的硫酸盐。一般应用氟里昂驱动的气雾剂是1∶200的水溶剂。异丙肾上腺素平喘作用迅速，兼具β₁和β₂受体兴奋作用，在兴奋支气管β₂受体导致支气管扩张的同时，尚可对心肌的β₁受体有强烈作用，可致心动过速、心律失常，严重时可致心室纤颤。由于兴奋心脏，扩张血管，增加肺血流量，肺通气/血流比值降低，导致低氧血症。长期应用可产生耐受性，疗效降低。过量使用，在体内代谢不完全，中间产物(3-甲基-异丙基肾上腺素)具有α受体兴奋作用，可能进一步促进支气管痉挛。临床使用时，剂量不宜过大、喷吸次数不宜过多。对

拟肾上腺素能受体兴奋剂的作用和应用

	受体选择	每片剂量	口服剂量	雾化吸入一次剂量	注射剂量
肾上腺素(adrenaline)	α=β		无效		1:1000 0.1～0.5ml皮下
麻黄碱(ephedrine)	α=β α=β	25mg	25mg
异丙肾上腺素(isoprenaline)	β2=β1 β>α	10mg	10mg（舌下）	气雾0.1～0.5mg 水溶0.5%,5mg
邻氯喘息定(chlorprenaline)	β2>β1 α=0	2.5mg	2.5～5.0mg 0.1mg
羟甲异丁肾上腺素(salbutamol)	β2>β1 α=0	2mg	2～4mg	气雾0.25～0.5% 0.1mg	100～300μg静滴
异丙胺丁醇(isoetharine) metaproterenol 间羟舒喘宁(Terbutaline)	β2>β1 β2>β1 β=0	20μg 20mg 2.5mg	20～40mg 20mg 2.5～5.0mg	130μg 500μg	0.25mg q4h

严重缺氧患者，在应用异丙肾上腺素的同时，必须给氧。
(2)选择性β₂受体兴奋剂： 近十余年，通过肾上腺素化学结构的改造，合成了选择性β₂受体兴奋剂。这些制剂，如羟甲叔丁肾上腺素（舒喘灵）、邻氯喘息定、氯双氧喘通（氨哮素）、异丙胺丁醇等，具有平喘作用，维持时间较长，可以口服，喷雾，对心脏的副作用少。
2. α肾上腺素受体阻断剂： 支气管平滑肌中含有α受体，在兴奋时，可使平滑肌细胞中cAMP水平降低，cGMP水平升高，游离Ca++增加，引起支气管痉挛。α受体阻断剂可以提高β受体的功能，从而达到平喘的目的。目前报道尚在试用中的α受体阻断剂有：酚妥拉明、酚苄明、百里胺、吲哚拉明等。
3. M胆碱受体阻断剂： 又称抗胆碱药。生物碱阿托品、莨菪碱、洋金花、热参等皆有解除支气管平滑肌痉挛、舒张支气管的作用。同时也皆有增加心率，减少腺体，包括支气管腺体、唾液体、汗腺分泌，放大瞳孔等副作用。故临床上不常应用于支气管哮喘。阿托品的衍生物溴化异丙托品的副作用较阿托品少，气雾吸入0.04mg。
4. 茶碱类： 具有抑制磷酸二酯酶活性，减少cAMP的破坏，从而抑制过敏递质的释放，产生支气管扩张作用。氨茶碱为其代表。氨茶碱的有效剂量和毒性剂量相当接近，有效血浓度为10～20μg/ml，大于25μg/ml可引起心律失常、血压骤降，甚至惊厥死亡。严重病例，可以静脉注射，成人一次剂量不应超过6～9mg/kg。一般静脉给药，首次负荷剂量为250～375mg加50%葡萄糖液50ml 20分钟缓注或加5%葡萄糖液内滴注，继以250mg静脉滴注，8小时一次，日剂量不超过1.0g。口服每日3次，每次0.1g。氨茶碱静脉滴注给药时，监测血液药浓，则更为有效地避免毒性反应。胆茶碱、二羟丙茶碱（喘定）、茶碱乙醇胺、茶碱甘氨酸钠等，具有溶解度大，刺激性小，对心脏或神经系统的副作用少等特点。二羟丙茶碱的平喘作用较氨茶碱差，但对胃的刺激性小，可以使用较大剂量，适用于哮喘伴心动过速的病人。
5. 肾上腺皮质激素： 具有平喘作用，可能与稳定溶酶体膜、抗炎、抗过敏、增强对儿茶酚胺的反应性有关。适用于多种支气管舒张剂和色甘酸钠治疗无效的病例。常用口服制剂为强的松、强的松龙、地塞米松等。注射制剂为氢化可的松、地塞米松、促肾上腺皮质激素等。慢性哮喘需长期服用时，可以在使用较大剂量取得疗效后逐渐减量 (每周减服5mg)，直至每日或每隔日2.5～5mg维持量。长期服用时，应注意可能引起的高血压、糖尿病、溃疡病或垂体-肾上腺皮质系统的抑制现象。丙酸倍氯松、倍地米松戊酸酯等，可作雾化吸入起局部作用，用药量小，全身作用少，可以部分或完全代替全身性应用的肾上腺皮质激素。丙酸倍氯松的抗炎作用较地塞米松强，雾化吸入，每日200～400μg，其疗效与7.5mg强的松相似，平喘作用可维持4～6小时。长期吸入可发生咽喉部念珠菌感染。
6. 抗过敏药：有
❶组胺受体抗拮剂： 如苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏等能竞争性地拮抗组胺与H₁受体的结合，可能具有降低cGMP水平的作用，对某些哮喘可能有效。
❷过敏反应递质阻释剂，如色甘酸二钠，为人工合成的双氧萘酮类衍生物，无直接松弛支气管平滑肌的作用，也不能拮抗组胺、乙酰胆碱、过敏性慢反应物质等诱发支气管痉挛。其作用机制主要为抑制磷酸二酯酸，致使肥大细胞内的cAMP水平增高，关闭Ca⁺⁺进入肥大细胞的途径，从而稳定肥大细胞膜，阻止过敏反应递质的释放。本药用于预防过敏性哮喘的发作，为干粉制剂，可以喷吸，不能口服。丙苯氮嘌酮，又称敏喘宁，较色苷酸二钠作用强，可以口服，亦可雾化吸入。噻庚酮具有抑制过敏递质释放和H₁受体的拮抗作用，可以口服。
为了达到相辅相成的效应，可以有选择地联合使用平喘药物，磷酸二酯酶抑制剂，过敏递质阻释剂与支气管舒张剂联合应用。