尿道损伤urethral injury

系泌尿系中最多见的一种损伤。可分为闭合性与开放性两类。男性多见。病因，常见于暴力、锐器伤、器械检查、手术损伤等。临床表现有疼痛、尿道出血、排尿困难、膀胱膨胀、会阴部血肿；亦可形成尿瘘、尿道直肠瘘等；尿液渗至盆底组织时可引起蜂窝组织炎。可依具体情况手术治疗或保守治疗等。

尿道损伤injury of urethra

是泌尿系损伤中最常见者，男性多见。常见于会阴部骑跨伤和骨盆骨折。常有血尿、局部疼痛、会阴部肿胀、排尿困难和尿潴留。晚期可因尿外渗引起组织坏死和感染，而有高烧、寒战等毒血症症状。导尿管不能插入时，一般可行会阴部切开尿道吻合术或修补术，尿道膜部损伤可行会师术。有尿外渗者，应充分引流。因瘢痕收缩而形成尿道狭窄者需定期行尿道扩张术。

尿道损伤

尿道损伤在平时或战时都不少见，有时是单独损伤，有时合并骨盆骨折。尿道损伤处理不当，不但影响排尿及生育等正常功能，甚至因尿路感染及肾功能衰竭而威胁生命。
损伤原因有：
❶尿道内灼伤。误用烈性或腐蚀性药剂注入尿道所致。
❷钝性损伤。尿道处于暴力与耻骨弓之间，如会阴部的踢伤或骑跨伤。
❸穿通伤。在尿道探通或膀胱镜检查时，器械应用不慎可穿通尿道。骨折片、锐器或弹片也能穿破。
❹撕裂伤。见于难产骨盆骨折或机器绞扭等，常致大段撕脱及缺损。
❺锐器切割伤。如用刀、匕首等，见于自伤或战伤，常与阴茎同时受伤。
依损伤的部位分为：
❶前尿道损伤，最多见于骑跨伤，损伤在球部尿道。
❷阴茎部尿道损伤，阴茎往往同时受伤。
❸后尿道损伤，可与膀胱同时受伤，多因骨盆骨折引起。
依损伤种类分为：
❶尿道粘膜灼伤，常致成广泛的狭窄；
❷穿通伤，可形成瘘管或假道等；
❸挫伤，为钝性伤或挤压伤所造成，尿道并未裂开；
❹破裂，尿道呈部分全层裂开，尿液可外渗；
❺断裂，尿道完全断开，断端回缩；
❻缺损，尿道部分或整段缺损。
尿道灼伤的主要症状为灼疼，排尿时更甚，病情缓解或痊愈后，可导致尿道狭窄。各种新鲜损伤都有局部疼痛及肿胀，尿道口滴血，最多见于前尿道损伤。伤情重者可出现休克。排尿困难可由于括约肌痉挛，尿道断端收缩、周围血肿或外渗尿液的压迫以及骨折断端的挤压等所造成。

前尿道破裂，阴茎筋膜未破

前尿道破裂，阴茎筋膜已破，会阴浅筋膜未破

后尿道破裂

尿外渗在尿道全层破裂时最多见。外渗的范围依损伤的部位而有所不同。前尿道破裂时阴茎深筋膜完整，则尿外渗只局限在阴茎本身。如阴茎深筋膜已破而会阴浅筋膜完整，尿外渗将在阴囊会阴和腹壁浅筋膜所限制的范围内扩散。后尿道破裂，常破裂在三角韧带以上，尿外渗在膀胱和腹膜外的广泛区域，严重者可在后腹膜向上广泛扩散。
尿道损伤的并发症有以下五种：
❶狭窄。尿道灼伤或创伤等所形成的瘢痕组织，或骨折断端的压迫等，都可以导致尿道狭窄。
❷假道。在尿道被穿破之后，长期不愈合，形成假道，最常见于尿道探通伤后，且可成为反复感染的病灶。
❸瘘管。尿道穿破。通向体外，长期漏尿不愈，成为尿道瘘。
❹性生活障碍。因瘢痕组织或修复手术干扰勃起，或因尿道狭窄而不能射精。
❺肾功能损害。狭窄形成的梗阻，导致肾积水、感染和肾实质萎缩，甚至威胁生命。
严重开放性创伤，局部检查即可明确诊断；闭合性尿道损伤，如会阴部血肿和尿道口出血提示尿道球部损伤；后尿道损伤时直肠指诊能触到前列腺向上移位，可断定后尿道断裂。尿外渗的出现及其范围有助于诊断尿道损伤的部位和程度。在严格无菌条件下试插导尿管时，导管受阻不能进入膀胱导出尿液，即可确定尿道损伤。有时导管似已进入膀胱，但只能导出少量血液，往往是由于导管从完全断裂的尿道进入血肿，也可能是膀胱破裂，后者应有明显的盆腔或腹腔的尿外渗现象，应进一步鉴别，见“膀胱损伤”。确定有尿道损伤但导管尚较容易进入膀胱，则表示损伤程度较轻，此时应留置导管，作为支架以利尿道的愈合。逆行尿道造影在完全断裂时，造影剂仅存在于伤处附近，不能显示尿道断裂的近端；不完全断裂时，造影剂可在伤处外溢并可进入膀胱。这种检查，一般都不采用，因有召致逆行感染和局部刺激而产生过多疤痕组织的可能。静脉尿路造影可以了解损伤部位以上的尿路变化情况。
首先治疗休克 处理开放性创面等。对尿道内化学灼伤必须即刻用消毒盐水冲洗，不宜用酸或碱中和致伤的药物以免遭受更多的损害。膀胱胀满时要告诫患者不可强行排尿，以减少尿外渗。试插导尿管，如插入困难，不宜反复试行，以免加重损伤，如能较顺利地插入，即说明损伤不太严重，排空膀胱之后，将导尿管留置1～2周后拔除，再进行尿道探通。尿外渗应立即作切开引流，防止感染。表浅的外渗区，如阴茎、会阴及腹壁等处，宜作多个切口进行引流。对深部的外渗尿液，如膀胱周围及腹后壁等处，常需用数根引流管或经会阴切口获得彻底引流。坏死组织必须清除。
“会师”手术。用于后尿道断裂。自耻骨上切开膀胱，经尿道内口和外口各插入一尿道探子，使二者在断裂部“会师”，用膀胱内的探子引入尿道外口插入的探子进入膀胱，此时如能以手指自尿道内口伸入后尿道代替探子，则更为安全。然后利用尿道探子自膀胱向外带出一导尿管作为支架，膀胱造瘘引流。进行会师手术时必须十分慎重，严防自尿道内口向外插探子时造成假道。由于后尿道断裂时前列腺尿道常有明显的移位，如不整复，将致成严重的尿道狭窄，因此常需使用有袋导尿管作为支架并进行牵引，一般持续使用约150g的重量牵引即可使尿道两端接近，并取得较好的对位。有人用牵引线的方法代替有袋导尿管，即用丝线缝穿前列腺尖端，缝线两端自会阴穿出，向尾侧牵引；用纱布球固定在皮肤上。牵引须维持7～10天。有袋导尿管一般留置2～3周后拔除。
尿道吻合术。主要用于尿道球部破裂。修剪两断端，然后行端端吻合。后尿道断裂也有人主张及时作端端吻合，但这种伤员伤情常较严重，有骨盆甚至下肢的骨折，不允许取截石位，一般较难作细致的缝合，故使用的机会不多。因此有主张后尿道损伤急诊处理时只作耻骨上膀胱造瘘，既不探查尿道也不放管，经数月后根据恢复的情况再作二期处理。这样不但减少急诊手术对病人的负担，避免手术加重尿道和盆腔内血管神经的损伤并减少感染的机会。据一组病人的观察，部分不完全断裂的病人可以完全治愈，不需二期手术。前列腺尿道的移位在盆腔血肿自行吸收后都可自行复原； 后期发生尿道狭窄时局部的炎症、水肿、疤痕也较少，经此治疗所发生的尿道狭窄、尿失禁和阳萎均少于其他方法。这种方法七十年代才开始应用，远期效果尚待观察。
术后须用雌激素防止阴茎勃起，以免引起疼痛、出血，影响愈合。

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尿道损伤

膜部、前列腺部尿道称后尿道；尿生殖膈远端，即球部及阴茎部尿道称前尿道。男性前尿道被包绕于阴茎筋膜内。
钝挫伤所致前尿道损伤最多见于骑跨伤，任何外生殖器损伤均可伴发尿道损伤，内窥镜及粗暴的尿道扩张术和导尿均可引起小儿尿道损伤，男女后尿道损伤常是骨盆骨折的结果，如车祸、砸伤、挤压伤。异物放入男性尿道可引起尿道穿破，如持续有异物存留，可引起尿道炎。
前尿道损伤，如仅限于阴茎筋膜以内则尿外渗轻而局限，如尿外渗通过破裂的阴茎筋膜达会阴浅层，并沿会阴浅筋膜蔓延至阴囊、阴茎浅层，且上升至前腹壁浅筋膜下(图1)。临床表现为会阴部阴囊、阴茎浅层和下腹壁瘀血、肿胀、疼痛和尿道外口出血。患儿有排尿要求，但仅有少量或完全无尿排出，排尿动作可加重尿外渗程度。
当小儿有骨盆骨折及尿潴留时，应怀疑后尿道损伤。如小儿能排尿，则排出大量血尿，或仅见尿道口滴血，腹部可触及胀大而半游动的膀胱。直肠肛管指诊不能触及尿道，而触及耻骨后缘。大男孩可触及高位活动的前列腺，腹膜外出血可使膀胱移位，如伴泌尿生殖膈破裂，则血尿外渗可达会阴部。X线平片及膀胱尿道造影可协助诊断。平片可判明有无骨损伤及耻骨分离，后尿道断裂而无膀胱穿破时，膀胱位于骨盆高位(图2)。
治疗有两个基本原则：
❶引流尿液。
❷尿道断裂连接。男孩轻度不全性前尿道损伤常可放入导尿管，留置7～10天以引流尿液，并支持尿道，俾损伤组织沿导尿管渐渐愈合； 对不能放入导管的前尿道损伤，应立即行耻骨上膀胱切开造瘘及会阴尿道修补术，同时清除血肿及引流尿外渗，术后留置支架管4～6周。后尿道损伤可根据病情选用一期尿道会师术，并留置膀胱造瘘及气囊导尿管；会师不成功可先作耻骨上膀胱造瘘，3～4月后再行经耻骨上及会阴部联合尿道狭窄修复术。女孩尿道损伤也须仔细检查，如不能放入气囊导尿管，可经耻骨上膀胱切开，引导放入导尿管。术后应抗炎症，并给支持治疗。
预后，小儿前尿道损伤，如处理适当，一期愈合，术后很少需要尿道扩张。而后尿道损伤，尤其是男孩，合并症常很严重，包括尿道狭窄及其并发症(尿潴留、肾积水、感染及结石)，尿失禁（暂时性或永久性）及成年后阳萎。故小儿后尿道损伤应经常作尿道扩张，或二期后尿道狭窄修复术，经耻骨、会阴修复尿道狭窄。

图1 尿道球部损伤
尿外渗经破裂的阴茎筋膜扩散到
会阴浅筋膜及腹壁浅筋膜下。

图2 尿道膜部断裂
耻骨前列腺韧带破裂，箭
头指出尿生殖膈上积血。