子宫脱垂矫治术

矫治子宫脱垂的手术方法有多种，需根据患者年龄、健康状况、是否需要保留月经和生育功能、脱垂程度以及阴道前后壁膨出和子宫颈延长情况，选择施行。主要适用于Ⅱ度以上的脱垂合并膀胱或和直肠膨出或经各种保守治疗无效者。常用的手术有以下几种。
子宫颈部分切除及阴道前后壁修补术(Manchester或Donald-Fotherqill手术) 凡Ⅰ度或Ⅱ度子宫脱垂
❶合并膀胱膨出和宫颈延长者。
❷不再需要生育者。
❸子宫后倾并不严重或后倾子宫已经萎缩的（否则子宫仍难改为前倾位置）。
❹年老体弱不能耐受较大手术者，均适合行此手术。
手术常在鞍麻或硬膜外麻醉下进行。术前须排除子宫恶性病变。先将宫颈用钳牵引出阴道，在宫颈阴道交界处作一横切口，切开粘膜，用弯剪伸入切口沿阴道粘膜造成一隧道，边分边沿中线剪开粘膜，直到阴道前壁与前庭交界处（如有尿道膨出则需达尿道口）。将粘膜下筋膜从粘膜上剥下至膀胱两侧；切断膀胱顶部与宫颈连接部分，将膀胱上推至膀胱腹膜反折处。再将宫颈粘膜上的横切口向两侧延长，至宫颈后边会合，推开双侧粘膜，暴露双侧主韧带基底部，靠宫颈处加以钳夹，切断和缝扎。然后沿宫颈切口将宫颈阴道段切去，用宫颈后已游离的粘膜包裹宫颈断端后唇(缝法参见“宫颈部分切除”)，将双侧主韧带断端相互缝合和固定于宫颈上，用丝线将双侧已游离好的膀胱阴道筋膜缝合，剪去多余的阴道粘膜后用肠线缝合，再包裹宫颈断端前唇的创面。最后行阴道后壁修补术。
经阴道全子宫切除及阴道前后壁修补术 (Heaney手术) 过去认为是治疗Ⅲ度子宫脱垂的良好方法，但以后证明并非所有手术者都很满意且术后阴道外翻的机会较多，故现在主要用于一些原来也需要切除子宫的病例。如子宫肌瘤、子宫内膜增生，月经过多等。手术可在鞍麻、硬膜外麻醉或针麻下进行。手术开始时与阴道前壁修补或Manchester手术同，直至将膀胱上推露出膀胱子宫腹膜反折时，即予剪开，然后将子宫向上拉，在宫颈阴道后壁相连处再作一横切口，并使前后切口相连。用手指伸入切口使阴道粘膜和下面组织游离，从而暴露子宫直肠腹膜反折，将其切开，用长弯钳分别顺序钳夹，切断和缝扎双侧宫骶韧带及近子宫端的双侧主韧带底部（包括子宫动脉），均需双重缝扎，结线均留长约10cm，然后从后切口或前切口翻出子宫，钳夹双侧圆韧带、输卵管及卵巢韧带，并予切断结扎。圆韧带的结线也留长。切断阔韧带取下子宫，清理后以4号丝线或细肠线缝合腹膜，再将双侧圆韧带、主韧带及宫骶韧带残端成对结扎在一起，并固定于阴道粘膜断端上，然后按膀胱膨出修补术缝合双侧膀胱筋膜，剪去多余阴道粘膜，再予缝合阴道顶端，留置香烟引流条或橡皮片引流。最后再修补直肠膨出。
为防止术后阴道断端脱出，需将三对韧带断端固定于阴道断端，注意缝合时勿拉脱原有结扣，以免韧带断端上缩而无法止血。
子宫体及部分宫颈切除及阴道前后壁修补术(Spal-ding-Richardson手术)即将子宫体及大部宫颈切除。利用主韧带和宫骶韧带附着于子宫颈峡部以为支持，使膀胱不再脱出。其优点为：
❶可切除肥大的或有病变的宫颈，防止了以后的宫体或宫内膜病变（峡部内膜也可在手术时挖去）。
❸将宫颈主韧带、宫骶韧带集拢和固定在宫颈峡部，加强了膀胱的支持，并保持了阴道原有的深度和顶端的宽度。手术操作基本同Manchester手术，在切除部分宫颈后，即打开膀胱腹膜反折，从前穹翻出子宫，钳夹双侧圆韧带，输卵管及卵巢韧带，切断并结扎，然后剪开双侧阔韧带，将子宫体部分切除，断端缝合，并将双侧圆韧带等断端固定在子宫断端上并盖好腹膜，然后将子宫断端送回腹腔。以后再用阴道粘膜包裹宫颈断端侧面，并缝合膀胱筋膜，修补膀胱膨出，缝合阴道粘膜。需要时再修补直肠膨出。
子宫倒转顶托膀胱矫治术(Watkins手术) 是将子宫体部从盆腔向阴道翻出固定于膀胱和阴道前壁之间，一面托住膀胱不使膨出，一面改变子宫轴向不致再向阴道外脱出。适用于Ⅲ度子宫脱垂和较大的膀胱膨出。手术创伤少，对不适于做阴道全子宫切除者此法最为合适。但其缺点为：
❶手术后不能再妊娠，需要在手术时做输卵管切除或结扎手术。
❷将来子宫有病变时，不易发现，也难以处理（手术前必须先除外各种病变）。
❸子宫已高度萎缩而膀胱膨出较大者，则子宫不足以托住膀胱，效果不甚理想。手术操作步骤是在阴道前壁作纵切口分离阴道粘膜，推开膀胱。暴露膀胱腹膜反折，打开腹腔，切去部分宫颈，将子宫体从前切口翻出，并将宫顶固定于耻骨联合下组织，切除多余阴道粘膜，将阴道粘膜缝合于子宫后壁上，包裹宫颈创面，手术即完成。此时宫顶指向耻骨，而宫颈则指向骶骨，成一倒立状态并已固定，无法再脱出，膀胱被上推，也不可能再膨出。如有需要可再进行直肠膨出修补术。
阴道纵膈形成术(Le Fort手术) 在阴道前后壁中段各切去一长条粘膜，然后将两创面缝合在一起，形成一个人工纵膈，以支持和阻止子宫脱出。纵膈左右两侧仍保持通畅，以便子宫及阴道分泌物排出，手术简单，效果可靠，但其缺点为：
❶术后不能性交，仅适用于年老无配偶者。
❷阴道前壁下1/3如缝合过多，可因牵拉而影响膀胱三角区，招致张力性尿失禁。
❸如子宫有病变时需从两小孔中进行检查，有一定困难。
❹宫颈明显延长者不适用。
阴道断端脱出矫治术 经阴道切除子宫后，由于悬吊的几对韧带松弛或脱落，整个阴道可从阴道口向外脱出（或翻出），修补极为困难，除Le Fort手术外，可试行下列几种方法：
❶阴道完全闭合术(Complete Coipoclei-sis): 先绕处女膜环作切口，将阴道前后壁全长切除，如阴道不太大，可连续作几次袋口缝合，以闭合阴道。如阴道较大，则可分次作横行间断缝合，阴道口边缘粘膜则纵形间断缝合。主要适用于无需性生活老年妇女。
❷外斜肌腱带悬吊术(Williams和Richardson手术):耻骨上作横切口，分开脂肪，暴露外斜肌腱，从中间向两侧各切下1.5cm宽的肌腱两条，末端和外腹股沟环处肌腱相连，然后再牵开腹直肌，打开腹腔，找出阴道断端，用粗丝线在顶部作8字缝合以为牵引，吊起阴道断端，再用大弯血管钳从阴道断端两角穿通阔韧带由腹股沟管内口穿出至腹壁外，夹住已做好的肌腱条，退回大血管钳，将腱条引到阴道断端，并予固定。然后关闭腹腔。
此外，尚有Grant Wart应用预制好的牛腿的阔肌腱进行悬吊，Norman Miller从阴道打开断端缝扎双侧宫骶韧带以悬吊断端等法，但不多用。
宫颈切除术 是将宫颈阴道部分切除，主要用于矫治子宫脱垂、宫颈延长等情况，有时也用以治疗久治不愈的重度宫颈糜烂。手术前需扩张宫颈口至12号，以便于以宫颈成形时有足够的空隙将阴道粘膜翻卷进宫颈盖住创口，同时也需行刮宫以确定宫内膜无病变并用激素延迟下次月经来潮时间以保证伤口愈合。手术步骤包括：宫颈双侧先各缝一针以结扎宫颈血管。然后绕宫颈切开粘膜并游离一段，推开前壁的膀胱，暴露双侧的主韧带底部，予以切断结扎。楔形切除宫颈，最后将宫颈断端四周游离的粘膜，包裹断端创面 （宫颈成形术） 不留死腔，术后再探宫颈保证通畅。切除长短依需要而定。
子宫脱垂矫治术的术前准备，术后处理参见“阴道前后壁修补术”。