婴幼儿手术麻醉

婴幼儿手术麻醉是指婴儿和3岁以下幼儿的麻醉。婴儿包括出生后一月内的新生儿和一周岁以内的婴儿。足月产体重为3kg的新生儿，身长为成人的1/3，体表面积为成人的1/9。1～3岁幼儿是婴儿逐渐发育成长以适应外界环境的过渡阶段。婴幼儿的解剖、生理和生化特点与成人完全不同，新生儿又多因先天性畸形（有时呈多发性） 施行手术，因此熟悉并据其特点处理，才能使麻醉经过安全顺利。
解剖与生理特点 与儿童和成人相比，婴幼儿头颅大，颈软，气管细小。新生儿的声门位置较高，位于第3～4颈椎(成人第4～5颈椎)。会厌较长，常呈“V”形。勺状软骨占声门区面积约1/2，而成人仅为1/10。环状软骨处通气面积仅14m2，粘膜肿胀1mm即可缩小喉腔通气面积78%，麻醉中和麻醉后很易引起呼吸困难和窒息。新生儿气管长度为4cm，内径仅6mm，插管超过声门3cm易入支气管内。新生儿、婴幼儿气管大小与呼吸数据见表1。

表1 婴幼儿气管大小与呼吸数据

年龄	气管长度 (声门至 隆凸cm)	气管 直径 (mm)	肺容 量 (ml)	潮气 量 (ml)	呼吸 次数 /min	每分钟 通气量 (ml)
新生儿 6个月 1岁 2岁 3岁	4.0 4.2 4.4 4.7 5.0	6.0 7.2 7.8 9.0 9.5	100 220 380 450 500	15～20 40～50 60 80 100	40～50 40 35～40 30～35 30	600～1000 1600～2000 2100～2400 2400～2800 3000

新生儿和2岁以内的婴幼儿，由于胸廓狭小，肋骨呈水平位，肋间肌很薄，胸廓活动较差。肺的发育很不完全，扩张受限，呼吸主要是胸腹式，气体交换很不充分。呼吸频速而潮气量小，储备能力较差，麻醉较深或缺氧易致呼吸衰竭。2岁后腹腔器官下移，肋骨前端渐下降，与脊柱形成锐角；呼吸肌不断发育，吸气时胸廓前后径和横径显著增大，逐渐改为胸腹式呼吸。新生儿肺的顺应性较成人为低，麻醉中若肺内有郁血、肺不张，则顺应性更为低下。新生儿和成人肺功能的比较见表2。

表2 新生儿和成人肺功能的比较

项 目	新生儿	成 人
体 重(kg) 体表面积(m2) 肺 重 量(g) 气管直径(mm) 支气管直径(mm) 细支气管直径(mm) 肺泡直径(μm) 肺泡表面积(m2) 肺 泡 数(×106) 肺 活 量(ml/kg) 功能性残气量(ml/kg) 无效腔气量(ml/kg) 潮 气 量(ml/kg) 静息时呼吸数(次/min) 肺泡通气量(ml/kg/min) 静息氧耗量(ml/kg/min)	3～3.5 0.2 50 5.7～6.0 3.8～4.4 0.1 50～100 4 24 33 30 2.2 6.6 40 100 6	60～70 1.73 800 14.4～16.5 11.0～14.0 0.2 200～300 80 296 52 34 2.2 7 20 60 4

按体重计算，新生儿的功能性残气、无效腔气、潮气量及肺泡表面积均与成人相同，但氧耗量较成人为大。故新生儿麻醉时必须增加每分钟通气量，以保证不致发生缺氧；任何原因使肺泡有效面积减少或氧需要量增加时，呼吸功能即难满足机体的需要。因此，新生儿麻醉时用扶助呼吸或控制呼吸以确保肺泡有效通气量，是非常重要的措施。
婴幼儿均以加速心率来满足心输出量的需要。新生儿脉搏为125～130次/min，婴幼儿逐渐下降到105～110次/min。麻醉中脉搏增速是正常现象，体温升高1℃时，心率可加速15～20次/min。若脉搏减慢，提示情况不良。新生儿的血压为80/64mmHg(用2.5cm宽的袖带)，以后逐渐上升，第二周的收缩压可达95～100mmHg。许多婴幼儿常于心脏听诊时听到杂音，如果是在肺动脉区（左第二肋间隙）听到第二心音有分裂情况，而且随呼吸而改变，于吸气时分裂增宽，并不意味着有先天性心脏病；如果还出现其它心律失常，则应考虑为异常情况。新生儿总血量为体重的10%，一般不超过300ml，失血30ml，相当成人500ml。血液分布在躯干和内脏多，四肢血量少，故肢体容易发冷或呈现紫绀。新生儿红细胞较多，为550万～600万/mm3，血红蛋白可高达18g/dl，麻醉期间还原血红蛋白易增高，易发生紫绀，因此麻醉期间必须给氧。
新生儿体液约占体重75%，六个月婴儿为65%，成人为0%。 新生儿体液组成中细胞外液占45%, 而成人仅20%。新生儿水代谢速率远较成人为高，当呕吐、腹泻或进液量不足时很快引起脱水。由于肾功能尚不健全，每小时尿量出生时为0.3～0.7ml/kg，到3岁时为2ml/kg左右，因此，液体输入量和速度应尽量准确，否则可造成逾量或补充不足。术中输液多用5～10%葡萄糖液，基本不用或较少应用等渗盐水，输入量每小时为5～8ml/kg，速度以10～20滴/min为安全。时间短的小手术，非炎热夏季，可不输液。
由于婴幼儿体温调节中枢尚未发育完全，麻醉中体温可随手术室温度而升降。在夏季，或手术室内湿度高，空气不流通，或复盖布巾过多，体温可上升到40℃以上。体温每升高1℃，新陈代谢率约增高5%，因此容易引起缺氧。遇此情况，除注意心率变化外，每小时宜测体温一次，防止并发高热，尤其是恶性高热。新生儿麻醉时 （及其后）的极度高热，易构成对患儿生命的威胁，应及早应用冰屑，或合并其它降温措施。严冬如手术室内保温不够，尤其六个月以下婴儿，常于手术中体温下降。应采取相应措施，防止意外。
麻醉前准备和病情衡量 婴幼儿麻醉的安危与麻醉前准备妥善与否有密切关系。
(1) 纠正脱水和酸中毒： 入院时已呈严重脱水和酸中毒的病儿，应尽快加以纠正。脱水程度的衡量见表3。一

表3 脱水程度的临床衡量

脱水程度 (相当于体重的%)	轻度(<5%)	中度(5～10%)	重度(>10%)
临床症状	前囟及眼窝稍 凹陷，精神不 振，尿量略减 少	前囟及眼窝明 显下陷，皮肤 干燥，弹性差， 尿量显著减少	前囟及眼窝下 陷更深，皮肤 失去弹性，尿 极少或无尿， 昏睡，低血压

般可按脱水程度的轻重于第一小时内先加快输入乳酸钠林格氏液10～20ml/kg或“2:1”基础钠液 (即等渗盐水2份，m/6乳酸钠1份)，以后的滴速可根据心率、动静脉压和尿量决定。手术紧急时，也可部分纠正后即行手术，手术中继续输液。此外尚应适当地补充血浆蛋白。严重脱水病儿常有缺钾，也应予以补充。代谢性酸中毒的病儿，可按Anderson公式计算，即拟输入的NaHCO3(mEq)=[0.3×体重(kg)]×BD （碱缺失）。总之，病儿于手术前希望能达到以下情况： 体温在38.5℃以下； 心率得到一定程度的改善；皮肤弹性好转；能排尿； 神志比较清醒。
(2) 纠正贫血：以增进对麻醉与手术的耐力。新生儿的血红蛋白正常值18～20g/dl,3个月时降至10～11g/dl，以后逐渐升高，至6岁时14g/dl。凡血红蛋白低于10g/dl，应检查原因，予以纠正。此外，应注意有无其它凝血因子缺少引起的凝血障碍疾病。对新生儿和早产儿，由于肝脏合成凝血酶元机能不足，手术前宜给维生素K注射。
(3) 降温：凡有高热者应施行物理降温。
(4) 预防麻醉中呕吐窒息：麻醉前12小时严禁饮食。一岁以下婴儿，为防止因饥饿引起酸中毒，可在麻醉前4小时静脉补充葡萄糖液。饱食后严禁使用全身麻醉，急症手术必须采用全麻者，可先放入胃管排空胃内容物，然后施行气管内麻醉；基础麻醉下施行局麻或硬膜外阻滞，仍可能发生呕吐窒息，也应置胃管预防。
麻醉前用药 可使病儿安静，减少麻醉中植物神经反射，减少麻醉药用量和增强麻醉效果。常用药物有镇痛药、抗胆碱能药、巴比妥类药和安定。一岁以下婴儿及病情危重的婴幼儿和进行颅脑手术者，只给抗胆碱能药和小量安定；有发热者，抗胆碱能药宜减量或不用。麻醉前用药种类、药量和应用途径可根据年龄、体重决定(表4)。

表4 麻醉前用药种类和剂量

年龄	体重 (kg)	镇痛药(mg)		抗胆碱能药(mg)		苯巴比妥钠 (mg)	安定 (mg)
		哌替啶	吗啡	阿托品	东莨菪碱
新生儿	3	—	—	0.1	0.1	—	—
6个月	6	—	—	0.2	0.2	30	3
1岁 2岁 4岁 6岁 8岁 10岁	9 11 15 19 23 27	10 15 20 25 30 35	1 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 ～4.0	0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.4	0.2 0.2 0.25 0.3 0.3 0.3	40 50 60 70 80 90	4 5 6 7 8 9
12岁	31	40	4～5	0.5	0.3	100	10

麻醉选择 婴幼儿不合作，临床上多采用基础麻醉与其它麻醉方法互相配合，如硬脊膜外阻滞施行腹部手术，骶管阻滞施行肛门、直肠手术，臂丛神经阻滞施行上肢手术等。麻醉选择应根据婴幼儿发育、疾病特点、手术范围及全身情况等考虑，并随时准备施行全麻。基础麻醉药用量以不抑制呼吸和循环为限。常用的药物有γ-羟基丁酸钠(50～80mg/kg)静注、2.5%硫喷妥钠(10～15mg/kg)和氯胺酮(4～6mg/kg)肌注等。一岁以下婴儿禁用硫喷妥钠，以防呼吸抑制。新生儿还可用灭菌棉球浸湿葡萄酒几毫升吮吸作为基础麻醉。
(1) 吸入麻醉： 以乙醚、氟烷、甲氧氟烷和氧化亚氮为多用。诱导时可用多种方法，通常先用基础麻醉和（或）静脉麻醉，待病儿入睡后再给吸入麻醉药物。麻醉深浅可根据呼吸幅度和嚼肌张力来判断。后者可藉麻醉人员的手指放在婴幼儿上下齿龈之间进行检测，麻醉浅时嚼肌咬紧，麻醉深时嚼肌放松。瞳孔大小对判断麻醉深浅虽不够准确，但有一定的参考价值。头部、面颌部、口腔、胸腔内手术及长时间腹腔手术，可在气管内麻醉下进行。插管动作要轻柔，以免损伤喉头，引起水肿和梗阻。国内报道可采取下列措施预防： 首先注意有急性上呼吸道感染时，禁忌气管内麻醉，提高插管和麻醉诱导技术，均采用明视法经鼻腔插管，合理选择导管口径，全麻力求平稳，避免过浅麻醉，减少导管和喉部摩擦，严格消毒，注意无菌操作，避免用致敏性消毒药（如洁尔灭）进行处理，疑有喉水肿者，拔管后即用地塞米松治疗，并及时作直接喉镜检查，以排除异物、蛔虫等引起的喉梗阻。上述预防措施可使气管插管后喉梗阻发生率降低至0.05%。
婴幼儿用气管导管阻力较小，前端细，后端膨大，可不致进入气管过深而插入一侧支气管。选择导管粗细可按下公式计算，管径(法制号码F)=年龄+18+长度(cm)=年龄×1/2+12，但不太精确，可参考表5。麻醉维持可

表5 年龄与气管导管管径、长度的关系

年 龄	气管导管 号 (F)	插管合适深度（门齿至导管前端长度）
		最短(cm)	中等(cm)	最长(cm)
出生～3个月 3个月～9个月 9个月～11/2岁 11/2～3岁	14～16 18～19 19～21 21～23	10 10 11.5 12	11 11.5 12.5 13.5	12 13 14 15

采用“T”型管装置或“Y”型管装置，或在“T”型管或^“Y”型管装置中加一呼吸囊以便于扶助呼吸。“T”型管及“Y”型管装置的延长管长度见表6。其每分钟氧流量约

表6 不同年龄应用“T”型及“Y”型装置的延长管长度

年龄	呼吸次数 (min)	潮气量 (ml)	延长管长度 (cm)	氧气流量 (ml/min)
新生儿 3个月 6个月 1岁 2岁 3岁 4岁 5岁	40～50 45 40 35～40 30～35 30 28 26	15～20 30 40～50 60 80 100 112 120	4± 5± 7± 10± 14± 17± 20± 22±	1200～2000 2700 3200～4000 4200～4500 4800～5000 5500 6000 6240

为：呼吸次数/min×潮气量×2。延长管的容量约为潮气量的20%，其内径：新生儿6～7mm，婴幼儿10～13mm。(2) 静脉麻醉：硫喷妥钠对呼吸有抑制作用，较少用于婴幼儿，一般情况较好的2～3岁幼儿，可按4mg/kg剂量以2.5%溶液缓慢静注诱导，但麻醉前必须准备好扶助呼吸设备。常用的静脉麻醉药仍以γ-羟基丁酸钠和氯胺酮为首选。前者按50～80mg/kg剂量静脉注射，由于其麻醉作用很弱，需与其它静脉麻醉药或吸入麻醉药合用才能达到麻醉的目的。后者可按2mg/kg静注或4～6mg/kg肌注。适用于烧伤植皮、换药或其它短小手术以及麻醉诱导等。因氯胺酮能增高颅内压和眼内压，因此不适用于颅内手术和青光眼手术。
(3) 肌肉松弛药的应用： 多在麻醉诱导气管插管时应用，婴幼儿对非去极化肌松药较为敏感，以0.078mg/kg给于右旋管箭毒碱常使呼吸麻痹维持较久，使用时须极为谨慎；而对去极化肌松药的耐力却较强，但宜分次小量注射，不应作长时间的静脉点滴。婴儿尤以一般状况不佳者应用去极化肌松药后，较易产生“双相作用”，应引起注意。琥珀胆碱的常用剂量为： 0.5～2mg/kg肌注，0.5～1mg/kg静注，追加剂量为0.25mg/kg。使用前应将气管插管、面罩、喉镜、麻醉机等用具准备齐全。
(4) 局部浸润和神经阻滞：局麻安全性大，实施容易，适用于重危、体弱的婴幼儿或时间较短的小手术，可先给病儿基础麻醉。常用的局部麻醉药物为0.25～0.5%普鲁卡因溶液或利多卡因溶液。前者剂量不超过12～14mg/kg，后者剂量不超过6～8mg/kg，用低浓度、小剂量以达到无痛为宜。婴幼儿常用的神经阻滞和儿童相同，有眶下神经阻滞和经腋路臂丛神经阻滞等。局麻药使用不当可能发生中毒反应。
(5) 椎管内麻醉：可分蛛网膜下腔阻滞（即脊麻）、硬脊膜外腔阻滞及骶管阻滞。婴幼儿较少应用脊麻，因易出现平面过高而发生危险。硬脊膜外腔阻滞及骶管阻滞的注意事项与儿童手术麻醉相同。药物浓度较淡，见表7。

表7 婴幼儿硬膜外和骶管阻滞的药物浓度和剂量

药物	浓度和剂量	新生儿～6个月	7个月～3岁
利多卡因	剂量(mg/kg) 浓度(%) 含肾上腺素浓度	6～8 0.8～1.0 —	6～8 1.0 1:20～40万
丁卡因	剂量(mg/kg) 浓度(%) 含肾上腺素浓度	1～1.2 0.1～0.15 —	1.2～1.5 0.15～0.2 1:20～40万

(6) 神经安定镇痛术和神经安定镇痛麻醉： 与儿童手术麻醉基本相同。麻醉中管理和观察及意外事件与急救参见“儿童手术麻醉条”。
麻醉后处理 婴幼儿麻醉后处理有些特殊。
(1) 体温的保持： 婴幼儿体温于麻醉后极易丧失而下降，除手术室内保温及麻醉中进行体温监测外，麻醉后仍要保暖，尤其注意保持新生儿体温在37℃左右。必要时将新生儿置入暖箱中，以防发生硬肿症。
(2) 低氧血症的预防： 新生儿的氧耗量按体重计算约两倍于成人。麻醉后常会疏忽给氧。低氧血症可由麻醉性呼吸抑制、肺部并发症、肺水肿、心力衰竭、低血容量、低血压、休克、溶血反应、红细胞2,3-二磷酸甘油酸降低、颅内出血或颅内高压等原因引起，死亡率高达15～20%。因此，麻醉后除纠正上述病因外，应定时给氧，使动脉血PaO2在正常范围。同时，可应用超声雾化器，使吸入气体湿化，有利于痰的液化，便于咳出。
(3) 呼吸系统并发症的防治：一般状况衰弱的婴幼儿，特别是术后反射迟钝的新生儿，以误吸为术后死亡的常见原因，因此手术后须继续放置胃管减压。颅内、胸腔内和上腹部手术后要密切观察有无出现肺不张或支气管炎的征象。长时间气管插管后要防止并发喉水肿和梗阻。
(4) 循环系统功能的维护和液体补充：前者参见“
表8 小儿每日电解质需要量

电解质	每日需要量
Na K Cl	3mEq/kg 2mEq/kg 2mEq/kg

手术麻醉">儿童

表8 小儿每日电解质需要量

电解质	每日需要量
Na K Cl	3mEq/kg 2mEq/kg 2mEq/kg

手术麻醉”条，后者见表8和表9。

表9 小儿24小时液体需要量

年龄与体重	24小时液体需要量
<5天 5天～1月 3～10kg 10～20kg >20kg	50～70ml/kg 150ml/kg 100ml/kg 1000ml+超过10kg以上的量50ml/kg 1500ml+超过20kg以上的量20ml/kg

(5) 苏醒情况评分：Steward于1975年提出的麻醉后苏醒程度评分(表10) 可作为观察苏醒情况的参考。6分为满分，表示已完全清醒；3分及3分以下者均提示苏醒延迟，应分析原因进行处理。

表10 麻醉后苏醒情况评分

苏醒过程中的情况	评分
神志：
完全清醒 对刺激有反应 对刺激无反应 呼吸道：	2 1 0
咳嗽或哭闹 通畅 需要用通气道维持 肢体及身体运动情况：	2 1 0
肢体有目的地运动 无目的地运动 无运动	2 1 0
总分