头皮、颅骨缺损

头皮、颅骨缺损可以单独发生，也可合并存在。分为先天性和后天性两类。
先天性头皮、颅骨缺损属罕见畸形，病因不明，多发生于第一胎女婴。可合并其他畸形或疾患，如脑积水、脑（脊）膜膨出、小眼、唇腭裂、多囊肾、四肢畸形、痉挛性麻痹、血管瘤、疣状痣等。缺损多位于头顶部的中线上，偶见于枕或耳后部位，常呈圆形，间或呈线形或星状。一般为单发，个别多发，可有2～3处缺损。局部凹陷，表面或被以薄弱的上皮，或为有血清或血性渗出物的溃疡创面。缺损大小，自数毫米至10cm直径不等。缺损之小者，局部颅骨或正常或仅有小的缺损。在婴幼儿，只需按一般方法交换敷科，保护创面，预防感染，皮肤创面往往可由创缘的上皮新生而逐渐自然愈合，骨缺损也随骨骼的发育生长而自行封闭，故不必急于手术治疗。其后，将局部薄弱的无发上皮，视其面积大小，一次或分期切除缝合，以保持该部皮肤软组织的稳定和消除秃发区，改善外观。缺损之大者，颅骨缺损也大，创面基底可见到硬脑膜，甚或暴露矢状窦。为了防止继发感染或出血，应及早设法用局部头皮皮瓣移转修复，同时或后期植骨以封闭颅骨缺损。
后天性头皮、颅骨缺损的常见原因为外伤，如头皮撕脱伤、动物咬伤、交通事故、深度烧伤、电击伤等，偶发生于严重感染、骨髓炎或肿瘤切除后。严重的头皮损伤常合并颅骨缺损，单纯颅骨缺损多由开放性粉碎骨折所致。颅骨全层缺损，局部可见到或触知随心脏跳动而出现的搏动。X线检查可显示缺损的形状和范围。
头皮、颅骨缺损需分别选用相应方法修复，头皮、颅骨都有缺损时，应先行头皮的修复，以后再行骨缺损的修补，如果条件适当，也可同时进行。
头皮缺损的修复，早期，无论由何种原因所致，都可按头皮撕脱伤的治疗原则进行手术(见 “头皮撕脱伤”)。后期，如因早期治疗不当，形成挛缩瘢痕，或瘢痕不稳定易破溃，或局部秃发，则须施行切除瘢痕，松解挛缩，移转残存头皮等手术，以达到恢复功能，改善外形的目的。具体手术方法，视瘢痕面积、深度，秃发区的大小，以及所在部位等的不同而异。如瘢痕或秃发面积较小位在头顶部，切除后的创面，可运用局部旋转皮瓣移转后完全缝合(图1)。也可结合皮瓣和创缘的帽状腱膜横向、纵向或纵横两个方向的切开法，以利松弛减张，直接缝合(图2)。切开时须注意仅以帽状腱膜层为限，不可太深以防止切破血管。如瘢痕或秃发面积较大，行局部旋转皮瓣移转手术修复，皮瓣供皮区即难直接缝合，而需在骨膜上行皮片移植修复。在这种情况下，旋转皮瓣的供皮区应选易被长发所遮掩的部位，如女性额颞部的瘢痕或秃发区，应设计以顶枕部的有发头皮皮瓣移转修复 (图3)。在适当的条件下，如皮瓣的供皮区不在局部时，也可考虑行吻合血管的有发头皮游离移植，以一期手术完成。将残留有发头皮重新布局使秃发区移至易为长发所掩饰部位的手术，在蓄短发的男性常较难适用，而可用几个较小的皮瓣移转，使秃发区分散，以便于掩饰的手术方法。如瘢痕面积广阔而不稳定，正常头皮已残存无几，但瘢痕基底松动，颅骨骨膜完整时，可行瘢痕切除皮片移植术。如骨膜已受损伤，或还存在尚需修补的颅骨缺损时，则用吻合血管的大网膜游离移植并在网膜上移植皮片的方法，或行远位皮瓣或皮管手术修复。以后戴假发。

图1 头顶部较小缺损以局部旋转皮瓣移转完全缝合

图2 局部旋转皮瓣和帽状腱膜的横向
（左）和纵横向（右）切开法

图3 额颞部秃发用顶枕部皮瓣修复
额颞部秃发区瘢痕浅表，皮下组织也较健全时，可将其一部或全部形成皮瓣向头顶部移转，以减少皮片移植的面积。

颅骨缺损的修复，早期如为无菌创口且皮肤软组织可以直接缝合或妥善修复时，可考虑即时修补； 否则，应留待后期根据缺损的厚度和大小而采取相应的治疗方法。发际内的非全层缺损，和面积很小的全层缺损，无损于外观或功能者，一般无需修补。幅度较大的全层缺损，可用骨移植或组织代用品修补，以恢复局部的防护能力。以自体骨移植最佳，特别是位近额窦的额骨缺损，如用组织代用品修复易于并发感染而遭致失败。自体骨，在儿童和青年适于自肋骨切取，用劈裂法移植(图4)。切取肋骨时，注意保留骨膜，以便从此生成新骨，移植后的肋骨亦能随儿童的发育而相应增长。自体骨在成人多取自髂骨，或取其全厚或仅取内板或外板，制成骨块、骨片和骨屑，用以修补缺损。移植骨须与缺损缘的骨面密切接合，并以小的骨片和骨屑嵌入主体骨块四周的空隙，以利存活。另有骨末法，即将移植骨制成骨末涂布于硬脑膜上。此法的应用不甚普遍。组织代用品中，以甲基丙烯酸甲酯 （有机玻璃或树酯玻璃） 最为常用，不仅安全可靠，且易于在手术时加热后切剪弯曲塑型。同时还需钻透多数孔洞，以利结缔组织长入，与皮肤软组织间发生粘连，稳定而不致移位，术后早期还有引流作用，防止在移植物下发生积液。金属类组织代用品，如活合金、钽、不锈钢等，均易导热影响颅内温度，X线不透过，妨碍日后颅内病变的X线检查，且质坚难于加工，故现已基本弃用。

图4 劈裂肋骨移植修补颅骨缺损