复合麻醉

将几种不同类型麻醉辅佐药物或不同的麻醉方法相互配合使用，以增进麻醉的效果和安全的一种麻醉方法。

复合麻醉combined anesthesia

亦称综合麻醉或平衡麻醉。在麻醉全程中，同时或先后使用几种麻醉药和麻醉方法，运用相互协同增强、取长补短的原则，用每种药物的最小有效量，发挥每种药物的最大药效，由此所获得的麻醉状态称复合麻醉。这是近代麻醉中应用最广的一种麻醉方法，适用于全身各部位手术。

复合麻醉

复合麻醉也称平衡麻醉，即在麻醉中同时或先后应用两种或更多的麻醉药、辅助药或采用多种麻醉方法互相配合，借以取长补短，增强麻醉效果，保证手术顺利进行和术后良好恢复的麻醉方法。“平衡麻醉”一词在早期的原意系指复合应用术前药、局麻药和一至数种全麻药。自从应用管箭毒碱类肌松药以后，平衡麻醉主要指麻醉药、镇痛药和肌松药的复合应用。五十年代所倡导的麻醉及六十年代继而应用的神经安定镇痛术都属于复合麻醉的范畴。其目的在于减少麻醉对机体重要器官功能的影响。
复合麻醉内容 有以下几个组成部分：
❶安神或镇静： 严格说二者并不等同，安神的目的是使病人的精神状态保持安定舒适； 镇静则旨在求得神经系统应激反应的降低。以往由于药物品种的限制，常借巴比妥类药或吗啡类药物来达到镇静的目的，实际结果是催眠、镇静和镇痛兼有。近年来，随着安定药、精神性镇静药种类的增多，可选用不同药物分别达到安神、镇静或催眠，例如氟哌啶的精神镇静作用良好，但意识存在； 安定则属于优良安定药。施行复合麻醉时，应对病人的不同情况认真分析，分别对待并正确使用药物，方能获得“相辅相成”的效果。
❷意识改变： 可根据需要应用适宜的药物使病人的神志保持清醒安静，浅睡或深睡等状态。与单纯的全麻不同，复合麻醉不是以深度抑制的方式来求得意识消失，至多只达到睡眠稍深的状态，植物神经功能仍保持其代偿能力。例如应用γ-羟基丁酸钠及嘧羟酯(Etomidate)等非巴比妥药，均可使病人舒适地进入浅睡状态，意识逐渐消失，对循环与呼吸的影响较轻，是属较典型的镇静催眠药。
❸镇痛： 一般借助于镇痛药如吗啡类或拟吗啡类药，也可用全麻药使痛觉消失。镇痛药中以镇痛强而不具有催眠作用者为理想。有时为减少全麻药的用量及不利影响，也可采用神经阻滞复合较浅的全麻，仅达到使意识消失即可，镇痛作用主要由局部神经阻滞来完成。
❹肌肉松弛： 主要在于手术的需要，为了求得腹腔内脏的充分显露便于手术操作，必须有良好的肌肉松弛。胸内手术时为了防止纵隔扑动须进行控制呼吸，均需应用肌松药来达到肌肉松弛，同时尚可减少麻醉药的用量，从而避免深麻醉的不利影响。肌松药并无中枢抑制作用，然而由于肌肉松弛，麻醉却可有相对较深的表现，因而使用氧化亚氮或普鲁卡因等较弱的麻醉药，也可辅助肌松药达到平衡麻醉的效果。
❺消除不良反射： 麻醉和手术对肌体的干扰，可引起不利的神经反射，表现为呼吸、循环等功能障碍。利用吩噻类及丁酰苯类药或阻滞有关的神经传导，可防止不良的神经反射，保护植物神经系统，使其处于较稳定的状态，从而减轻循环与呼吸功能的紊乱。
❻调整生理功能： 由于麻醉药和手术刺激对生理功能可产生不同程度的影响，因而在麻醉过程中应尽量避免和防止对生理功能的干扰，复合麻醉时所用药物或方法有其一定的特殊性，例如吗啡麻醉虽对循环的影响较小，但对呼吸抑制则较显著，应加倍重视呼吸的管理。有的交感神经阻滞药可使血管扩张和血压下降，则应注意充分扩容，维持良好的循环功能。总之，麻醉时采取各种有效措施保持重要器官的生理功能是十分重要的环节。
复合麻醉用药 应从以下几方面考虑使用。(1) 药物作用的协同或拮抗：两种或多种药物同时或先后合用时，可有协同或拮抗作用。复合麻醉的设计和实施固应充分发挥药物的协同作用，但也应考虑到可能发生的拮抗作用。乙醚、氟烷与非去极化肌松药之间的协同作用已为人们所熟知。各种丙嗪合剂或神经安定镇痛合剂均系利用数种药物配制而成，以求发挥药物之间的强化作用。此类合剂虽具有镇静镇痛作用，但意识不完全消失，故须加用催眠药或麻醉药以强化和完善麻醉的效果。由于多种药物合用产生协同作用是其有利的方面，但如适应证及用药配合不当，对病人的耐受性估计不足，可产生不良的副作用，如循环和呼吸的抑制过度或苏醒延迟等。当然，多种药物合用并非一定会产生副作用，如能掌握复合用药的原则，配合得当，用药有主次之分，则可发挥协同作用的优点，避免复合用药的副作用。药物的拮抗作用如异丙嗪的抗镇痛作用即非临床所需，当镇痛作用不全时，如果加用异丙嗪，不仅无镇痛反而使病人躁动不安。镇痛新虽也为镇痛药，但与吗啡类镇痛药之间有拮抗作用，因此这两类镇痛药合用时，反而使镇痛效果减弱。
(2) 药物与血浆蛋白的结合： 药物进入循环后，根据其电荷、pH共价性等条件的不同，可有不同份量的药物与血浆蛋白相结合失去效应，而游离部分产生作用。例如快效巴比妥药硫喷妥钠静脉注射后，部分与血浆蛋白结合，其余未结合的部分经循环后发生麻醉作用。当病人的血浆蛋白降低时，硫喷妥钠被结合的部分即减少，游离部分增多，可导致相对过量，故贫血、衰弱及休克的病人应适当减少用量。
(3) 药物作用的受体学说：一些研究及临床实践提示，药物进入机体后通过与其受体的结合而发生作用，当此种药物受体关系受到其它因素的影响时，药物的作用也随之改变，例如管箭毒碱与神经肌肉交接点的受体相结合而发生肌肉松弛作用，新斯的明则有抗胆碱脂酶的作用，故使神经肌肉交接点的乙酰胆碱数量增加，而增多的乙酰胆碱占据了较多的受体，使可供与管箭毒碱结合的受体数量减少，致使管箭毒碱不能充分发挥作用，临床上称为“拮抗”。重症肌无力的病人由于神经肌肉交接点的药物受体关系异常，乙酰胆碱与受体的结合减少，以致对非去极化肌松药特别敏感，故此类病人应禁用或减量使用和乙酰胆碱竞争受体的非去极化药物。
(4) 药物配伍的相互作用：复合麻醉常使用多种药物，应首先考虑药物的理化性质。凡酸碱性差异较大的药物，混合后易出现沉淀，使药物的效能减弱。沉淀物进入体内，如不能再溶解则可产生微血栓。为了避免将大量非肉眼可见的沉淀物注入血循环内，须参考药物配伍禁忌表。有的药物配伍后虽不产生沉淀物，但其效应却可能发生改变（减弱或增强）。例如环丙烷麻醉时洋地黄类药的毒性增加，氟烷麻醉时则洋地黄的耐量增大，心得安易使病人对麻醉药的耐受性降低等。
复合麻醉方式 复合麻醉的方式可随手术的需要，病人的情况以及麻醉者的经验和习惯等而有多种形式。国内在全麻方面以静脉复合麻醉应用较多，复合麻醉的方法以硬膜外麻醉复合用辅助药为最多。全麻时无论采用吸入复合麻醉或静脉复合麻醉，均需给以适合的麻醉前用药及不同形式的麻醉诱导。
(1) 麻醉前用药： 常用的有抗胆碱能药，镇静镇痛药，神经安定药等。施行神经安定镇痛术麻醉时，术前诱导和维持多属同一种药物配伍。近来以安定作为麻醉前用药及诱导用药也较普遍，因此麻醉前用药与诱导用药除时间先后之外，已无明确的界限。
(2) 麻醉诱导： 复合麻醉的诱导期一般只限于使病人的神志消失和（或）进行气管插管（在肌松药的作用下），并不要求一定达到手术麻醉的深度，诱导后再根据不同情况调整麻醉深浅。诱导最常用的是超短效巴比妥药硫喷妥钠静脉注射。近来应用各种非巴比妥静脉麻醉药如氯胺酮，γ-羟基丁酸钠，安泰酮以及嘧羟酯等日渐增多，各有其优点及适应证。硫喷妥钠对心血管功能有一定抑制作用，但应用仍较普遍，上述非巴比妥药尚不能完全取代其地位。诱导时肌松药多用琥珀胆碱，时间较长的手术，采用管箭毒碱既能满足插管的要求，又能继续在术中发挥作用。喉头气管表面麻醉配合丙嗪合剂或神经安定合剂，虽不用肌松药也能顺利进行气管插管，并可保持自发呼吸，此法对插管困难或急诊饱胃情况等是一稳妥安全的麻醉诱导方法。
(3) 常用的复合麻醉方法：
❶乙醚吸入复合麻醉： 应用硫喷妥钠或其他非巴比妥静脉麻醉药诱导插管后，随即用关闭式吸入乙醚，或同时吸入氧化亚氮-氧(1:1)维持麻醉，并可加用肌松药以减少乙醚的用量和副作用。麻醉过程中根据需要进行扶助呼吸或控制呼吸 （机械呼吸）。优点在于简便易行，麻醉体征明确，易于判断麻醉的深浅，相对地增加了麻醉的安全性，适应范围较广。缺点是易燃易爆，术后恶心呕吐副作用仍未能完全避免，麻醉后尚留有不适臭味。
❷氟烷吸入复合麻醉：氟烷虽属强效的麻醉药，但为了避免其对循环与呼吸的抑制，故多采用复合麻醉方式，一般在快速诱导后以氧化亚氮-氧(1:1)作为载气，经氟烷蒸发器吸入0.5～1%的氟烷维持麻醉。需用肌松药时，三碘季铵酚可减轻氟烷的拟迷走神经作用。国内多用1%普鲁卡因加哌替啶静脉点滴以代替氧化亚氮，氟烷则置于去蕊的乙醚蒸发瓶内作关闭式间断吸入。临床测定结果提示，氟烷吸入浓度一般低于MAC(0.765%)，如此改进可达到安全、有效且无污染。优点是不燃不爆，麻醉效能强，作用迅速，麻醉后很快清醒。缺点是吸入浓度稍大即产生血压下降及呼吸抑制，有时可发生肝损害，但极罕见。
❸甲氧氟烷复合麻醉： 甲氧氟烷有肾脏毒性作用，不宜长时间吸入，故多与其他全麻药复合使用，或于小儿麻醉中作为全麻诱导药或其它麻醉的辅助药使用。
❹安氟醚与异氟醚复合麻醉：均为新近用于临床的氟化醚类吸入麻醉药，具有类似氟烷的优点，但对肝、肾的影响可能比氟烷或甲氧氟烷轻，用法与氟烷近似。诱导后与氧化亚氮-氧同时吸入，常与肌松药配合应用。
❺静脉普鲁卡因复合麻醉： 国内自五十年代初沿用至今，虽然有过许多改进，但其基本方法仍是快速诱导后继以1%普鲁卡因维持，必要时以适量哌替啶和（或）肌肉松弛药辅助，也可与其他全麻药（如氟烷吸入）复合使用。
❻静脉强化麻醉： 本法以丙嗪合剂作为主要用药，配合小量硫喷妥钠或γ-羟基丁酸钠，也可加用1%普鲁卡因静脉点滴，根据需要应用管箭毒等肌松药，并施行控制呼吸。此法在六十年代前后应用较多，是神经安定镇痛术的前身，现已逐渐少用。
❼神经安定镇痛术（神经安定镇痛麻醉）: 简称NLA，是以神经安定药及强效镇痛药为主的复合麻醉，典型的方法是以氟哌啶-芬太尼(50:1)合剂(Innovar)小量分次注射或二药先后分别注射，诱导用氧化亚氮-氧(3:2)吸入使意识消失，扶助呼吸后静注琥珀胆碱作快速插管，继续吸入氧化亚氮-氧(1:1)维持麻醉。当麻醉减浅时再注合剂或分次注芬太尼，并辅助应用肌松药。此法麻醉较浅，芬太尼用量过大时呼吸抑制较显著，故有加用其它麻醉药如氯胺酮，γ-羟基丁酸钠或安定等的改良，也有以镇痛新代替芬太尼者。优点在于心血管功能稳定，浅麻醉能耐受气管导管，遗忘作用较好，并有预防心律失常及呕吐的良好作用。缺点是麻醉深度有时不足以适应过强的手术刺激，氟哌啶用量大时可发生椎体外系症状。
❽氯胺酮复合麻醉： 氯胺酮单独应用虽具有催眠镇痛作用，但其在术后常有幻觉及不安等副作用，故目前常将氯胺酮与其它药物复合使用，其中以安定，氟哌啶或安定镇痛合剂的效果较佳。近来有用安定或其衍化物(Lo-razepam)与氯胺酮复合作微量静脉点滴麻醉。术前药及诱导均用安定，维持用0.1%氯胺酮静脉点滴；术中吸入50%氧化亚氮能使麻醉易于维持平稳，必要时加用肌松药。此法已用于心瓣膜移植及冠状血管吻合手术，对循环影响较小，术后无不良反应。
❾吗啡静脉复合麻醉： 主要用于心血管手术，取其对血流动力影响轻微的优点。吗啡用量较大，一般在1～3mg/kg时方可达到镇痛完善的目的，但呼吸抑制较显著，须行控制呼吸。为了使意识消失，术中仍需吸入50%氧化亚氮，或应用安定、氟哌啶、γ-羟基丁酸钠等，同时可使吗啡用量适当减少。然而经此复合之后，血流动力即往往不稳定 近来多以芬太尼取代吗啡，即静脉芬太尼复合麻醉。这两种麻醉于术毕常需使用吗啡对抗药纳洛酮以及人工机械呼吸。