口腔颌面肿瘤的诊断

早期和正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。临床上口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎、损伤性溃疡、上颌窦炎、颌骨骨髓炎、结核等，从而使病人延误或失去治愈机会。因此，在诊断肿瘤时，首先，要区别肿瘤和非肿瘤疾病，其次，要鉴别良性肿瘤和恶性肿瘤，因二者在治疗方法上是不同的。
口腔颌面部肿瘤的诊断方法，包括采集病史、临床检查、X线检查、病理检查及其他特殊检查。
采集病史 应查询最初出现症状的时间、确切的部位、生长速度以及最近是否突然加速生长，这在临床上区别良性肿瘤与恶性肿瘤以及确定晚期恶性肿瘤的原发部位大有帮助。遇有可疑症状，应抓住不放，如病人自诉有鼻阻塞及出血史，应考虑到上颌窦癌的可能，为了明确诊断，就需要进一步检查。总之，不要忽视病人的任何一个主诉。此外，还应询问病人的年龄、职业和生活习惯，过去有无损伤史、炎症史、家族史以及接受过何种治疗等。这对肿瘤发病规律的探讨和选择治疗方法均有所帮助。临床检查 应详细检查病人全身及口腔颌面部的情况，一般可通过望诊、触诊及听诊来进行检查。望诊可以了解肿瘤的形态、生长部位、体积大小以及有无功能障碍，如开口大小、舌及眼球活动度等。触诊可以了解肿瘤的边界、质地、活动度以及与邻近组织的关系。对淋巴结的触诊检查尤为重要，以便判断淋巴结有无转移。在颊部、口底、舌部等深部肿瘤应进行双手触诊。听诊诊断蔓状动脉瘤有一定帮助。全身检查应包括病人的精神和营养状态，有无远处转移、恶病质及其他器质性疾病。
X线检查 X线摄片可以了解颌骨肿瘤的性质及其侵犯范围，是原发还是继发灶。良性肿瘤呈现膨胀或压迫现象，边缘较整齐；恶性肿瘤则呈现不规则的侵蚀和溶骨现象。由破坏部位，可确定为颌骨原发的肿瘤抑或由于邻近组织肿瘤的侵蚀。同时，某些肿瘤在X线片上有其特征，可协助诊断，如成骨性骨肉瘤可呈太阳光辐射状投影； 海绵状血管瘤有时可见钙化结石影象。对深部肿瘤如上颌窦癌、翼腭凹、颞下凹肿瘤，还可用体层摄影或电算体层扫描片(CT)检查。恶性肿瘤尤其腺癌、恶性黑色素瘤及肉瘤，应作胸部透视或摄片检查肺部有无转移。造影检查可协助诊断，如涎腺肿瘤的碘油造影，对了解腺管的分布及破坏程度有一定帮助。颈动脉造影根据血管的异常分布可了解肿瘤的性质，血管瘤瘤腔造影可以决定肿瘤的范围及周围血管分布情况、血流速度等为手术治疗作参考。早期上颌窦癌也可行上颌窦造影术。
穿刺检查 触诊时有波动感或非实质性含有液体的肿瘤，可用注射针作穿刺检查。如为囊肿，穿刺可吸出液体，涂片检查有时有胆固醇晶体；深部血管瘤可抽出血液，囊性淋巴管瘤可抽出淋巴液。
细胞学检查 早期病变的癌细胞易失去其正常细胞所特有的粘着力，自表面脱落，此种癌细胞容易自肿瘤渗出液、分泌物、冲洗液或轻轻刮取病灶而取得细胞作涂片检查。如肿瘤表面完整，可用7号细针头吸取病灶作细胞学检查，此法简便易行，适用于普查。但有一定假阳性及假阴性，故目前还不能代替活检，作为最后诊断的依据。活组织检查 从病变部取一小块组织制成切片，在显微镜下观察细胞形态和结构，以确定性质、类型、分化程度等。这是目前比较准确可靠的诊断方法。但必须结合临床和其他检查方法综合分析，才能更正确的作出诊断。另一方面，活组织检查必须正确掌握，因为应用不恰当不但增加病人痛苦，还可促使肿瘤转移，影响治疗效果。原则上，诊断与治疗应争取一期完成，必须先行活检明确诊断者，活检时间与治疗时间应越近越好。
(1)切取或钳取活组织检查：适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤，可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉一般不应采用。用11号手术刀在肿瘤边缘与正常组织交界处切取一块0.5～1cm的楔状组织，立即放入10%甲醛溶液中固定，以备作病理检查。对舌根及口咽部肿瘤，切片比较困难，可用组织钳钳取。切取或钳取时应尽量减少机械损伤，亦不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形及染色而影响诊断。切取组织宜深，不要在溃疡中心切（钳）取，以免取到坏死组织，而作出错误结论。如果表面皮肤、粘膜完整，位于深部的小肿瘤或淋巴结应行整个切除活检，称为“切除活检”，一般不主张切取活检。大的一时不能整个切除，或须明确性质后才能决定治疗方案的，可以考虑用吸取的方法。颌骨内的肿瘤，如临床疑为恶性，应力争用冰冻活组织检查的方法，以期诊断治疗一期完成；如须明确性质后才能决定治疗方案的，可于拔牙后从牙槽窝内或凿开部分骨质取组织送检。血管瘤及恶性黑色素瘤，一般在临床上可以肯定诊断，不应作活组织检查，以免出血或促使迅速转移。
(2)吸取活组织检查：深部肿瘤或表面完整较大的肿瘤及颈部大的淋巴结可作吸取组织检查。此法对面颈部肿瘤的诊断有一定价值。但有时因吸取组织过少，使诊断发生困难；也可能引起内出血及癌细胞血循扩散。吸取方法：皮肤消毒，局麻后用尖刀将皮肤或粘膜挑开0.1～0.2cm大小破口，用带芯的穿刺针接上50ml针筒自皮肤小口处缓慢刺进肿瘤。进入肿瘤后，强抽针筒的栓子使保持负压，然后将穿刺针向各方向穿刺2～3次，以便切断进入针内的组织，拔出针头时方可解除负压。此时，在针头管腔内常可获得细条状肿瘤组织。推出针头内肿瘤组织，放在滤纸上，再放入10%甲醛溶液中固定送验。如吸出为液体亦不应轻易抛弃，过滤后常有组织细胞沉淀下来也可作病理检查。
(3)冰冻活组织检查：如临床上已决定用手术治疗，则应争取活检与手术一期完成。冰冻活组织检查对临床上不易确诊而怀疑有恶性变的肿瘤，常可以协助迅速确定肿瘤性质，而决定切除范围，如对涎腺混合瘤有无恶变时，常采用此法；但由于切片较厚，诊断较困难，有时对肿瘤的性质及类型不易确定。
其他特殊检查 如放射性核素、超声波、温差测定象、化验检查等，目前在口腔颌面部肿瘤中应用尚不多，但根据不同肿瘤的性质和部位有时可作为有效的辅助诊断方法。
(1)放射性核素检查：由于肿瘤细胞与正常细胞在代谢上有区别，放射性核素的分布就不同。给病人服用或注射放射性核素后，可应用扫描或计数以测定放射性物质的分布情况来进行诊断和鉴别诊断。目前倾向于应用半衰期短和低能量的放射性核素，如⁹⁹锝、¹³¹碘、³²磷、³³锶、113铟、67镓等。甲状腺癌及口腔内异位甲状腺可以应用131碘或125碘诊断，125碘分辨较好。颌骨恶性肿瘤可应用8³锶、 ³²磷、⁹⁹锝或¹⁸氟等趋骨性放射性核素，有时在X线无表现时可以得出诊断。
(2)超声波检查 对口腔颌面部囊性肿瘤和深部肿瘤，如原发于腮腺、上颌窦及翼腭凹肿瘤的诊断有时有帮助。
(3)实验室检查 根据血液及尿的化验可以协助对肿瘤的诊断，如患恶性肿瘤的病人常有血沉加速，粘蛋白增高；晚期骨肉瘤病人的血清碱性磷酸酶可增高；多发性浆细胞肉瘤血浆球蛋白增高，尿内可发现凝溶蛋白 (本-周蛋白)；恶性黑色素瘤全身转移时，尿中黑色素试验可呈阳性。
有些深部肿瘤在应用上述方法仍不能确定诊断时，为了避免延误治疗，应及时进行手术检查。通过直接检查，同时切取小块组织作冰冻活组织检查，明确诊断，进行相应的治疗。如早期上颌窦癌施行探查手术结合冰冻切片确诊后，应立即进行根治性手术。