原发性醛固酮增多症primary aldosteronis-m

系由于肾上腺皮质腺瘤、增生等病变致分泌醛固酮过多的一种罕见疾病。病人可有高血压征候群，如头痛、头晕、耳鸣、心悸及心、肾衰竭等症状；神经肌肉功能障碍征候群，如阵发性肌肉软弱及麻痹和阵发性手足搐搦及肌痉挛等；失钾性肾病及肾盂肾炎表现等。B超及某些内分泌检查有助于诊断。可手术或放射治疗及对症等。

原发性醛固酮增多症primary aldosteronism

亦称康恩综合征。是肾上腺皮质增生或肾上腺肿瘤引起的一种内分泌疾患。醛固酮促使肾曲管再吸收钠和氯作用极大，醛固酮过多则造成钠的积聚，血钾降低，可引起间歇性抽搐，周期性无力或麻痹，尿多，饭量增加及高血压等。化验检查血清钠升高，钾降低，二氧化碳含量增加，有碱中毒现象。治疗方法是切除肿瘤或切除双侧增生的肾上腺。

原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症由Conn于1955年首先描述，儿童较成人少见。造成成人原发性醛固酮增多症的醛固酮瘤于小儿也有报道，但双侧肾上腺球状带增生较为多见（称先天性）。以高醛固酮、高血压、高血钠、低血钾、低肾素为其特点。
醛固酮的主要作用为促进肾脏远曲小管内钠、钾离子交换，留钠排钾，因此患者血钠增高，血容量增加，血压升高，血钾降低。高血容量抑制肾素分泌，故血中肾素量降低。患儿身材矮小，瘦弱无力。主要症状为多饮、多尿、遗尿，尿比重低。肌肉软弱无力，偶有间歇性（周期性）肌肉麻痹。高血压引起头痛（位于中央或前额部），视力障碍，心脏增大。有时手足抽搐。眼底检查可见动脉狭窄、迂曲或视乳头水肿。
实验室检查血清钾和肾素降低，血钠正常或偏高，血pH增高，二氧化碳结合力增高，呈低血钾性碱中毒，血醛固酮增高(普食、卧位时正常值11天～1岁时为79.9ng/dl,1～15岁为29.4ng/dl，成人16.6ng/dl)。尿醛固酮增高(正常值为4～12ng/24小时)。如给低钾高钠饮食则出现明显的钠储留及严重低血钾症状。减少钠摄入可使血钾上升。给醛固酮拮抗药如螺旋内酯亦可使尿排钾量明显减少，血钾上升，血钠下降，碱中毒好转。心电图示QT间期延长，T波增宽、降低或倒置，U波明显，T、U波相连，造成双峰状的低血钾表现。
诊断除上述症状及实验室结果外可作肿瘤定位。腺瘤与增生的鉴别可作肾上腺同位素扫描； 腹膜后充气造影术加分层摄片； 肾上腺静脉造影同时分测静脉血醛固酮值； 放射性¹³¹碘-19-碘化胆固醇肾上腺照相或扫描等以确诊。由恶性或肾血管性高血压、肾病综合症、充血性心力衰竭及肝硬化病变所致的继发性醛固酮分泌增多症，患者血浆肾素增多，藉此可与原发性者区别。
治疗可手术切除肿瘤或增生的肾上腺。二者难以确诊时必须行剖腹探查。肾上腺二侧增生者应施行两侧肾上腺次全切除术，必要时须加皮质类固醇补充疗法。术前3～5周需口服螺旋内酯每天2mg/kg以控制高血压和纠正电解质紊乱，本药亦可作为内科治疗，奏效后逐渐减量；不能耐受者可用低盐饮食，加用保钾利尿剂如氨苯喋啶。

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原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症 （原醛症）指肾上腺皮质发生病变，分泌过多的醛固酮，造成潴钠，失钾，高血压，低血钾，血容量扩张，肾素-血管紧张素系统受抑制等多种病理生理与临床表现。由Conn于1955年首先报道，故称Conn综合征。按病因可分为：醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症和地塞米松可抑制性醛固酮增多症。
(1) 醛固酮瘤：主要为肾上腺腺瘤，绝大多数为一侧单个腺瘤，体积较小，直径多介于1～2cm，少有大于3cm者，小的不到1cm，极少数可由癌肿引起。腺瘤胞膜完整，切面呈桔黄色，由大透明细胞组成。在电镜下，瘤细胞呈球状层细胞的特征，其线粒体嵴呈小板状。
(2) 特发性醛固酮增多症： 临床表现和生化改变与醛固酮瘤相似，其肾上腺病变为双侧性球状层细胞增生，可伴小或大结节，结节和增生组织分泌过量的醛固酮。本病的发病数近年有增加趋势。发病原因还不明，非由于肾素-血管紧张素的兴奋所致，因为在本病中，肾素-血管紧张素系统也受到抑制，不过程度不如醛固酮瘤严重。有认为本病患者血、尿中存在可兴奋醛固酮合成的物质，也有可能和血清素调节的兴奋醛固酮系统功能亢进有关，因血清素拮抗物赛庚啶可使本病患者血浆醛固酮下降，而对正常人和醛固酮瘤患者无此作用。此外肾上腺球状层细胞对血管紧张素的敏感性增强也是一个致病因素。
(3) 地塞米松可抑制性醛固酮增多症： 有少数病人其肾上腺病变也为增生，用糖皮质类固醇，主要是地塞米松治疗，病情可明显改善者称为“地塞米松可抑制性醛固酮增多症” 发病原理还不明确，有认为系分泌醛固酮的细胞上有异常的ACTH受体，也有认为本型中醛固酮产自束状带，在用地塞米松后，醛固酮和束状带的其他产物却受抑制，而球状层细胞对内源性肾素-血管紧张素的反应仍然存在。
临床表现 主要系由醛固酮引起大量潴钠失钾所致，钠潴留导致血容量扩张，血管壁内钠离子增多，血管对去甲肾上腺素的反应性增强，上述诸因素引起高血压，为本病最早症状，后血压逐渐增高，出现头痛等症状，高血压一般呈良性演进，但也可有脑血管、心脏及血管的并发症。在大量醛固酮作用的初期，钠、水潴留，当细胞外液扩张到一定程度后(一般体液增加2～4L，钠潴留约300mmol时)，钠、水潴留即停止，不再加剧，出现“脱逸”现象，即虽然醛固酮继续大量分泌，肾脏不再进一步潴钠，实际上是肾近曲小管处钠的重吸收减少，并非醛固酮停止促进远曲小管处钠-钾交换。但近曲小管回吸收钠减少的原因还不明，可能由于肾间质中水、钠增多，或是肾内产生了某种体液因子（排钠因子），由于肾脏的这一调节作用，使钠的潴留有一定限度，不致发展至水肿和充血性心力衰竭。血容量扩张，使肾素-血管紧张素系统受到抑制，肾小球旁细胞数目减少，颗粒消失。由于此系统长期处于抑制状态，在低钠饮食、站立位、注射利尿剂等因素刺激下，仍无明显增高。肾脏长期排钾过多，造成体内失钾，同时血钾下降，早期血钾可正常或轻度降低，仅在胃肠功能失调，用失钾性利尿剂时下降较明显； 病程较长后，血钾持续性显著降低，常在3mmol/L以下，并出现一系列低血钾症状，包括神经、肾脏、心脏功能障碍。肌无力及周期性麻痹为常见症状，多累及下肢，严重时四肢麻痹，甚至可发生呼吸、吞咽困难，威胁生命，长期失钾致肾小管上皮细胞空泡变性，肾浓缩功能减退，并对抗利尿激素不敏感，故出现多尿、低渗尿，尤其多夜尿，由于水分排泄较多，血液浓缩，钠回吸收增多，故血钠常轻度增高。又因肾小管损害，易并发尿路感染。由于缺钾对心肌的影响，可发生心律失常，以过早搏动、阵发性室上性心动过速较常见，最严重时可发生心室颤动，心电图呈低血钾图形：Q-T间期延长，T波增宽或倒置，U波明显，T、U相连呈驼峰状。儿童患者可因长期缺钾等代谢紊乱而生长发育障碍。约半数病人有糖耐量减退，由于钾缺乏时，胰岛素的释放减少。肾上腺球状层的肿瘤或增生细胞对缺钾仍保持敏感，缺钾严重时，醛固酮分泌相对较少，而在补钾后，醛固酮的分泌增多更明显。大量醛固酮增加远曲小管上皮分泌钾和氢离子，但钾离子占优势，当缺钾甚严重时，氢离子分泌逐渐增加，酸排泄增加，导致代谢性碱中毒。缺钾时近小管碳酸氢钠的重吸收增多，也是代谢性碱中毒的一个原因。但在原醛症中，细胞外液容量扩张，对近曲小管中碳酸氢钠的重吸收起抑制作用，因而部分抵销了缺钾的影响，抵达远曲小管的碳酸氢钠不能被完全重吸收，一部分由尿液排泄，故尿液常呈中性或碱性，代谢性碱中毒可引起肢端麻木、手足搐搦。对于高血压，低血钾病人需考虑原醛症的可能性，如进一步证实肾素-血管紧张素受抑制，醛固酮分泌增多，而且不受扩张体液容量的抑制（高钠饮食加盐皮质类固醇数日），则原醛症的诊断可初步成立。需进一步鉴别病因和病理，明确病因和病理甚为重要，因腺瘤于手术切除后可以根治，而双侧肾上腺增生手术疗效不佳，宜药物治疗。醛固酮瘤患者电解质紊乱的程度总的说来较增生型病例为重，血浆醛固酮基础值也较高。醛固酮瘤的分泌受体位变化 （由卧位至立位） 和肾素-血管紧张素的影响较小，而和ACTH的昼夜变化有关。正常人在卧位时中午12时血浆醛固酮低于上午8时，此与ACTH、皮质醇的变化情况相仿，在立位时，中午12时血浆醛固酮高于8时，此与立位时，肾血流量减少、儿茶酚胺活动增强、肾素-血管紧张素增多有关。醛固酮瘤患者，上午8时血浆醛固酮明显升高，如取卧位中午12时数值低于上午8时，同正常人规律；如取立位，大多数患者中午12时数值不似正常人明显上升，反而下降，此与肾素-血管紧张素系统受血浆容量扩张的强烈抑制有关。增生型原醛症患者在站立4小时后血浆醛固酮有明显升高，此点有别于醛固酮瘤，这是因为在站立后患者血浆肾素有轻度增高(此型患者肾素-血管紧张素受抑制不如醛固酮瘤严重)，加上增生的肾上腺对血管紧张素的敏感性增强。放射性碘化胆固醇肾上腺照相于腺瘤患者示肿瘤侧放射性浓集，如事先用小剂量地塞米松抑制，效果更佳。增生型患者两侧肾上腺均有放射性浓集。少数病人可不甚对称。肾上腺静脉采血测醛固酮/皮质醇比值，腺瘤侧升高，对侧降低，低于下腔静脉中二者比值。此项检查可鉴别一侧腺瘤和双侧增生，并可作肿瘤定位。
治疗 为手术切除肿瘤。术前应先用安体舒通准备，以纠正电解质紊乱，使肾素-血管紧张素系统重新活跃起来，使血压下降，切除腺瘤后，电解质代谢可恢复正常。大多数病人血压下降至正常。一部分病人血压有所下降，但不能回复正常，少数病人血压下降不明显。术后，有可能出现醛固酮分泌过少，尤其是术前未用安体舒通治疗者，可表现为乏力、低血钠和轻度高血钾，可适当增加钠摄入量经过一阶段后，可逐渐缓解。增生型患者手术治疗效果欠佳，大部肾上腺切除术后血电解质紊乱常一度暂时性好转后，又回复原状。即使将两侧肾上腺全切除，仍有相当一部分病人血压不能下降至正常。目前多主张用药物治疗，可用安体舒通(见“安体舒通”条)，剂量根据病情摸索最小有效量。由于此药除拮抗醛固酮外周作用外，日久还可抑制其合成，故在用药一个阶段后可试行逐渐减量，以避免副作用，也可合用降血压药时减少安体舒通用量。其他可选用的药物为潴钾利尿剂氨苯喋啶和氨氯吡咪(amiloride)。地塞米松可抑制性醛固酮增多症的治疗应采用最小剂量能适当抑制醛固酮过度分泌的地塞米松，如0.25mg，每天2次，使高血压、低血钾得到纠正，血浆肾素、醛固酮恢复正常，如过量可致醛固酮分泌过少，钠损失，体重下降，血中尿素氮上升。