原发性肝癌

中国常见的恶性肿瘤。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，男比女多，约(2～5)∶1，发病以40～49岁为多。肿瘤分型为巨块型(直径超过10 cm)、结节型(直径不超过5 cm)、弥漫型和小癌型(直径小于3 cm)4种。表现为肝区疼痛、黄疸等。甲胎蛋白(AFP)测定诊断率为70%～90%。肝癌5年生存率36.6%；无症状，直径小于4.5 cm的小肝癌手术切除5年生存率69.4%。

原发性肝癌primary carcinoma of liver

由肝细胞或肝内胆管细胞而发生的癌肿，非由其他脏器转移而来者，叫原发性肝癌。发病率较高，对人生命危害极大。病理大体形态分为多结节型、巨块型、弥漫型；按细胞形态分为肝细胞癌、胆管细胞肝癌、混合型肝癌。临床表现，起病多隐袭，但发展迅速，发病1～2个月后即可有明显消化功能障碍(食欲明显减退、腹部闷胀、消化不良、恶心、呕吐等)、全身衰弱(贫血、消瘦、疲乏、恶病质)、肝区痛、出血、呼吸困难等。肝脏肿大坚硬有结节、脾肿大、发热、黄疸、腹水及转移癌的征象等。甲种胎儿球蛋白试验、超声波、腹腔镜、活组织检查利于本病诊断。治疗：可手术、化疗、中药等综合治疗，早期手术5年以上存活率已明显提高。

原发性肝癌

原发性肝癌（简称肝癌）包括肝细胞性肝癌和胆管细胞性肝癌。高发于亚洲东南和非洲撒哈拉沙漠以南。中国肝癌发病率为欧美的5～10倍，其标化死亡率为10.09/10万人口，占恶性肿瘤中第三位，仅次于胃、食管癌； 高发于东南沿海的江、河、海口、岛屿等温湿地带，如广西扶绥、江苏启东等地。本病以男性多见，男女之比为2～8:1，发病年龄30～60岁者占多数，高发地区发病年龄较早，多见于中壮年。
根据流行病学调查资料表明，环境因素可能起重要作用。据统计约38.2%的患者有肝炎史，本病乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和（或）核心抗体(HBcAb) 阳性率为89.6%，从体外培养的人肝癌细胞株也直接测得HBsAg，当前已证实本病和乙型肝炎有密切关系。国内资料说明，高发区肝癌有时有家族聚集现象，可能与乙型肝炎病毒的母子垂直传播有关。黄曲霉毒素被认为是重要的致病因素，高发区粮食(玉米、花生等)受黄曲霉毒素B₁污染率高，动物试验证实该毒素能诱发大鼠、鸭、猴等动物的原发性肝癌，但尚无直接引起人类肝癌的证据。此外，流行区土壤中硝酸盐含量与肝癌发病呈正相关；有机氯农药、微量元素锌、钼、铜等亦值得注意。饮酒在某些欧洲国家可能是引起肝癌的原因。华支睾吸虫可能与胆管细胞性肝癌有关。
病理 大体类型分为巨块型、结节型和弥漫型，以巨块型最多。组织类型分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型。本病转移方式主要是经血行和淋巴两种途径。肝细胞癌因血窦丰富，易侵犯门静脉分支，癌栓脱落引起早期肝内转移；肝外血行转移多至肺，次为肾上腺、骨、肾、脑等部位。淋巴转移以局部肝门淋巴结最多见。此外亦可种植转移至腹膜、横膈、胸腔、盆腔等处。
临床表现 起病隐匿，一旦出现症状已非早期，普查发现者多无症状和阳性体征。常见症状为肝区胀痛，有时右肩放射痛； 原有肝炎或肝硬化患者如肝痛性质转剧应警惕肝癌的可能。胃纳减退、腹胀、恶心等症状亦颇常见，粪便溏薄、伴有下腹隐痛者常提示门静脉癌栓形成，为腹水出现的前奏。晚期出现消瘦、乏力、低热和转移灶的相应症状。少数患者有所谓“异位内分泌综合征”，可出现低血糖症、红细胞增多症、高钙血症和高脂血症等，其发生机理尚未完全明瞭。
最常见体征为肝肿大，质地坚硬，表面有结节。右肝上方癌瘤可使右膈抬高。伴肝硬化门脉高压或癌瘤压迫门静脉或脾静脉时可出现脾肿大。晚期患者常出现黄疸和腹水。门脉高压、腹膜癌病或肝静脉癌栓引起Budd-Chiari综合征时可有大量腹水。癌瘤压迫大血管可在肝区闻有血管杂音，癌瘤浸润肝包膜者可闻及肝区摩擦音。
临床分型 按1977年全国肝癌协作会议制订的临床分型分期标准，分为单纯型、硬化型和炎症型。前两型的区分在于有无明显肝硬化临床表现和实验室异常； 炎症型为病情发展快，伴持续癌性高热或谷丙转氨酶增高一倍以上者。分期的Ⅰ （亚临床）期无肝癌的症状和体征；Ⅲ（晚）期为有明显恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者； Ⅱ（中）期介于上述两期之间。本病可有癌结节破裂出血、消化道出血、肝性昏迷、血性胸腹水和继发感染等并发症，常为导致死亡的原因。
各种诊断方法中以甲胎蛋白(AFP)检测和选择性肝血管造影对本病的早期诊断最有价值。AFP检测用于普查可检出无症状的早期肝癌。
诊断与鉴别诊断 包括：
❶临床上注意不明原因的肝区不适或疼痛，伴有胃纳减退、乏力及体重减轻，肝脏呈进行性肿大、质地坚硬、表面有结节隆起等特征；
❷AFP检测是诊断原发性肝癌的重要依据，诊断标准为对流免疫电泳阳性或放射免疫定量>500 ng/ml，并持续在一个月以上； 但须除外活动性肝病、妊娠、睾丸或卵巢的胚胎性肿瘤，少数胃癌伴或不伴有肝转移等。AFP轻度异常者应定期复查观察其动态变化，由低浓度逐渐上升时，有可能提示早期癌；
❸血清酶对原发性肝癌的诊断缺少特异性，但酶谱和同功酶测定有辅助诊断的意义，如血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)在中晚期肝癌常显著升高，乳酸脱氢酶同功酶LDH₅>LDH₄,γ-GT同功酶出现Ⅰ、Ⅱ、Ⅱ′带，5′-核苷酸磷酸二脂酶同功酶V(5-NPDaseV)阳性常提示原发或继发性肝癌的诊断； 近年来有血清谷氨酰脯氨酸二肽氨肽酶(GPDA)、α₁抗胰蛋白酶(α₁AT)在原发性肝癌有显著升高的报道；
❹A型超声回声图在肝癌时呈现典型束状波，迟钝微波和出波衰减。B型断层超声扫描对癌瘤定位有帮助，配合放射性核素扫描可提高诊断正确性。近年发展的灰阶超声体层扫描可能探测肝内2cm大小的肿块；
❺放射性核素扫描有一定价值，常用的⁹⁹锝、^113m铟、胶体¹⁹⁸金等核素阴性扫描仅能显示3 cm以上的肿瘤，不能用于早期定位。近年来用⁶⁷镓、¹⁶⁹镱等亲肿瘤核素阳性扫描可提高阳性率；
❻X线检查： X线胸部检查可显示右膈抬高与局部隆起，肺、胸腔、骨胳X线检查可了解有无转移。选择性腹腔或肝动脉造影可显示1cm直径大小的肿瘤，对普查发现的病例有早期定位诊断的价值。电子计算机X线体层扫描(CT)能灵敏地分辨组织密度的差异，可能测出较小的肿瘤；
❼腹腔镜检查可窥及肝左叶及右叶前膈面肿瘤，并可在直视下指导肝活组织检查，是确定诊断、了解病变范围的一种安全有效的方法，但对位于深部的肿瘤难于窥见；
❽肝穿刺活组织检查是获得病理诊断的重要手段，但须注意引起癌瘤破裂出血的危险。用细针作肝穿刺可减少并发症的发生，超声引导穿刺则可提高阳性率；
❾选择有手术治疗指征的患者进行剖腹检查。
本病须和继发性肝癌、慢性肝炎、肝硬化、肝脓肿和肝脏良性肿瘤等鉴别，有时须和肝外邻近器官的肿瘤以及腹膜后肿瘤相区别。
治疗 原发性肝癌的理想治疗措施是癌瘤的早期手术切除。凡病变局限、肝功能代偿良好、无其他禁忌症者，应力争手术切除，以求根治；Ⅰ期亚临床肝癌切除后五年存活率达64.4%。对不能切除的患者，可进行肝动脉插管化疗，以提高局部药物浓度、减轻化疗反应。肝动脉结扎或门静脉分支结扎术可能选择性地阻断肝癌瘤血供而使癌瘤坏死萎缩； 超选择性肝动脉插管注入血管栓塞剂可代替手术结扎。此外，冷冻、高温、激光等局部治疗对本病已无法切除或伴有严重肝硬化、估计手术切除后肝功能不能代偿者有一定治疗效果。1978年以来国内已开展同种异体肝移植，但还存在供源、排异、感染和癌瘤复发等问题。全身化疗有杀灭或抑制癌瘤细胞的作用，对正常细胞有一定影响，有效率（指完全和部分缓解）仅10～20%，常用药物有5-氟脲嘧啶、氨甲喋呤、噻替派、丝裂霉素、喜树碱、消瘤芥等。近年来用阿霉素、呋氟脲嘧啶、FD₁、顺氯铵铂等对肝癌有一定疗效，目前倾向联合化疗可能提高疗效。
随着诊断水平不断提高，尤其通过普查及早期治疗，本病预后已大有改善，经普查发现的亚临床期患者治疗后一年存活率为74.3%，五年存活率为33.3%。早期肝癌瘤体小、包膜完整、癌栓少或无、癌瘤分化较好、机体有较好的免疫状态为有利于预后的重要因素。