化脓性中耳炎和乳突炎并发症

中耳及乳突的化脓性炎症所引起各种并发症统称“耳源性并发症”。以急性化脓性中耳炎、急性乳突炎、慢性化脓性中耳炎急性发作，特别是胆脂瘤型中耳炎与中耳乳突结核容易发生。按并发症的部位可分颅内、颞骨内和颅外三类。
(1) 颅内并发症： 包括硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、乙状窦血栓性静脉炎和周围脓肿、化脓性脑膜炎、小脑脓肿、大脑颞叶脓肿、蛛网膜炎、脑积水、脑脊液耳漏、脑室炎等，其中以硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎和脑脓肿最常见，且以后三者最严重； 死亡原因多为脑脓肿，且常死于脑疝。
(2) 颞骨内并发症： 除乳突炎外，有岩部炎、迷路炎和面瘫。
(3) 颅外并发症： 有耳后骨膜下脓肿、枕下脓肿、帽状腱膜下脓肿、耳前骨膜下脓肿或称颞骨颧突根部脓肿或颞肌下脓肿、颈深部脓肿或称二腹肌下脓肿即Bezold脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿 （咽鼓管及岩尖气房脓液向下流注所致）、纵隔脓肿、颈侧深部脓肿（硬脑膜脓肿向下蔓延经破裂孔或颈静脉孔下行至颈深部）、肺脓肿，以及少见的破伤风等。
耳源性并发症常非单一病变，据419例耳源性颅内并发症分析，单一并发症者204例，占48.7%，其余均同时有两种以上的并发症，多者可有5～6种。这些并发症不仅互相掩盖典型症状而增加确诊困难，预后亦不佳。加之抗生素广泛应用，致病菌多为变形杆菌、大肠杆菌和绿脓杆菌等，增加治疗上的困难。
感染方式：
❶直接扩展方式，又称炎性直接感染； 化脓性中耳乳突炎破坏骨壁或组织 (如岩鳞裂、前庭窗和蜗窗的软组织)可直接向四邻扩散，最为多见。
❷间接延展方式，又称血行性感染； 通过与邻近组织相通的小血管、乳突导血管或骨小管中的静脉，感染向他处转移。此种方式，或为通过血流直接感染，或先形成静脉炎或静脉周围炎，或先形成血栓和栓子，或先产生败血症或脓毒血病，再感染颅内或他处。耳源性肺脓肿、耳源性脑脓肿，尤其多发性脑脓肿，多为此种方式传播。
❸混合感染方式，即上述两种的混合方式； 先直接接触方式破坏骨质，再通过逆行性血栓性静脉炎或小动、静脉将感染转移，常形成多种并存的并发症。
感染途径：
❶病理途径，即经过中耳和乳突炎的病变破坏周围骨质而传布。向外可致各种颅外脓肿； 向内破坏鼓室盖、鼓窦盖、Trautmann三角区(上界岩部上缘、前界骨性后半规管、后下界乙状窦板内缘、其内覆以小脑硬脑膜)和乙状窦板，将炎症传入颅中窝和颅后窝，此为临床最常见的颅内感染途径。
❷解剖途径，经解剖结构上的薄弱环节传布。如前庭窗、蜗窗或迷路瘘管引起迷路炎，再借骨性蜗小管、前庭小管内的内淋巴管和内淋巴囊，将感染传至蛛网膜下腔和硬脑膜。又如经内耳道或第Ⅷ脑神经鞘传至颅内。
❸先天缺陷途径，经解剖结构上的先天缺损传布。如岩鳞裂未闭，感染传至颅中窝或耳后骨膜下，多见于2岁以下幼儿。又如弓下裂孔，即在岩部后面、弓下隆起下方的漏斗形裂孔，其中有血管，向后与颅后窝硬脑膜相连，向前与鼓窦相通。
耳源性颅内并发症的诊断与处理应注意以下几个问题。耳源性的依据：
❶耳流脓史，最重要的是慢性化脓性中耳炎的急性发作史； 也不应忽视急性中耳炎也能引起。特别要警惕掩蔽性乳突炎(见“乳突炎”)，患者因颅内并发症来就诊时，中耳已干，甚至鼓膜穿孔亦已愈合，患者常忘诉耳漏史。
❷鼓膜穿孔为边缘性或在松弛部，中耳腔内有胆脂瘤物质或肉芽组织，经穿孔见鼓室内脓液有搏动。应注意中央性鼓膜穿孔者，也可发生乙状窦周围脓肿。
❸乳突X线照片有骨质破坏。然而，鼓室盖、鼓窦盖等骨质破坏，有时较难看出。
❹慢性中耳炎急性发作中，应特别注意，原有症状是否加重，有无新的症状出现。要密切观察病情的发展，尤其要注意掩蔽性中耳、乳突炎的问题。
凡遇颅内病变者，必须检查耳部。特别是脑膜炎，如疑耳源性而不能排除流行性，先隔离，按流行性脑脊膜炎治疗，经大量广谱抗生素治疗一周无效者，应按耳源性化脓性脑膜炎处理。双耳同时有炎症，乳突X线照片显示两侧均有骨质破坏，疑患脑脓肿时，应尽可能先行脑血管造影和脑超声波检查，再决定手术侧及手术先后次序。
注意鉴别诊断。
❶症状不典型的耳源性颅内并发症患者，应作全面检查，仔细分析，要注意各种并发症的主要症状和体征。例如乙状窦栓塞者，压颈测压试验中压患侧颅内压不升、颈部有索条状肿块、每日至少一次寒战和弛张热。又如脑膜炎的脑膜刺激症状，脑脓肿的精神状态改变、头痛(下半夜特重、惨嚎)及定位征等。在脑炎时亦可出现头痛、嗜睡、昏迷、抽搐及不典型定位征，须通过脑血管造影排除脑脓肿。
❷同时出现两种以上颅内并发症时，应严密观察如下病情： 意识障碍愈明显，表示脑组织受损害愈重。两侧瞳孔均缩小示颅内压增高； 一侧瞳孔散大示同侧幕上病变，并可能有小脑幕切迹疝（海马回疝）; 双侧瞳孔散大，对光反应消失，表示脑干损伤严重，病情极危。一侧肢体轻瘫，但张力增高，反射亢进，表示对侧幕上有病变。同侧肌张力差和指鼻试验不准，既可发生在同侧小脑病变，也可能发生在双侧大脑病变累及椎体束时； 因此，只有在无瘫痪或肌张力过高的情况下，指鼻不准才对小脑病变有诊断意义。眼震既可发生在小脑病变，也可发生于对侧大脑额叶及颞叶病变； 一侧额叶或颞叶脓肿可产生对侧小脑脓肿的假象，例如右侧大脑脓肿而现左侧上肢张力差、指鼻不准及眼震。
❸尽可能利用脑电图、脑超声波检查、脑血管造影、脑室造影、脑脓肿造影及电算扫描(CT)等检查。
❹有些随化脓性中耳炎急性发作后出现的病变，可能是也可能非耳源性，如面瘫，首先应考虑耳源性，待完全排除耳源性的可能后，再协同其他有关科室处理。
耳源性颅内并发症的原发灶在耳部，在处理耳部病灶的同时，处理颅内并发症较为方便和及时。但有下列情况时须请脑外科处理：
❶脓肿囊壁很厚，虽经穿洗已无脓液，但症状不减而须行囊壁摘除者。
❷多发性脑脓肿。
❸反复穿刺而脓未尽，经引流症状缓解后又恶化者。
❹再次穿刺找不到脓腔者。
❺已排除耳源性者。
❻已发生脑疝危象者。
耳源性颅内并发症患者，由于病程较长，体力消耗严重，可死于营养不足和酸中毒，故除重视局部治疗外，绝不可忽视全身治疗，如补液及输血等； 对儿童尤为重要。