前置胎盘

胎盘的正常附着处是在子宫体部。如果胎盘附着在子宫下段或覆盖在子宫颈口处，称为前置胎盘，是妊娠晚期出血的主要原因之一，如处理不当可危及母儿生命安全。按胎盘附着的情况，前置胎盘分三类(见图6.6-4):
❶完全性前置胎盘或中央性前置胎盘为子宫颈内口全部为胎盘所覆盖。
❷部分性前置胎盘，子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。
❸边缘性前置胎盘，胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。前置胎盘的主要症状是孕晚期发生无痛性反复阴道出血，出血原因是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或子宫颈口的胎盘不能也随之伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而引起出血。一般初次出血不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止。随着子宫下段不断伸展，出血会再次发生。往往出血量一次比一次增加。有些严重的前置胎盘类型、如完全性前置胎盘发生出血时间早，偶有发生在孕20周者，出血量也多；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在孕37—40周或临产后，量也较少。病人表现与出血量有关，如出血多可有面色苍白，血压下降甚至休克，由于前置胎盘出血都由阴道流出体外，故病人一般状况与出血量是相符合的，腹部检查可见子宫大小与妊娠月份符合，由于胎盘位于子宫下段影响胎头入盆，故儿头常高浮，有时由于儿头高浮胎儿易转为臀位，故臀位发生率高。如临产子宫为阵发性收缩，子宫收缩间歇期子宫完全可以放松（即子宫无强直性收缩），诊断可根据病史及检查所见，加上B型超声检查可清楚看到胎盘附着部位，而明确诊断。一旦确诊，应立即住院观察，根据病情恰当处理，必要时剖宫产终止妊娠和给抗菌素预防产褥感染。

前置胎盘qianzhi taipan

正常胎盘附着于子宫体上段，如因某些原因，胎盘附着于子宫体下段或遮盖于宫颈内口之上，称为前置胎盘。妊娠末期，子宫下段逐渐扩展，子宫颈管逐渐消失，由于胎盘位置不正常，胎盘附着部位易剥离而引起出血。胎盘附着的位置与出血量的多少有关。这种阴道出血不伴腹痛，无诱因，常是夜间醒来发现内裤床单俱湿，大量出血可使孕妇休克，使胎儿因缺氧而窒息。用B型超声波扫描仪进行胎盘定位，是诊断前置胎盘的有效方法。一般妊娠36周以前，胎儿出生后不易存活，如孕妇阴道出血不多时，住院观察，并测定胎儿成熟度，估计胎儿已能存活即结束妊娠。若妊娠已39、40周，或出血较多应终止妊娠。

前置胎盘placenta previa

胎盘附着在子宫下段，接近或盖住子宫内口时，叫前置胎盘。病因尚未完全清楚。临床分为中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。最主要表现为孕妇妊娠末期出现无原因的、无痛性的、突然的阴道流血。本病是危害母子生命的一种严重疾病。经内诊或肛门指诊可确诊。可依据胎盘的位置分别进行处理。

前置胎盘

胎盘部分或全部附着于子宫下段，或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部(胎盘正常附着在子宫体的后壁、前壁或侧壁)。在妊娠晚期发生无痛性反复阴道出血。偶有发生于妊娠20周者。可分完全性、部分性和边缘性 三种类型，如处理不当可威胁母儿的生命安全。

前置胎盘placenta previa

系胎盘附着于子宫下段，接近或覆盖于子宫内口。主要症状是无痛性反复阴道出血，初次出血量少，但反复出血后可发生贫血；一次大量出血者，可导致休克。腹部检查子宫软，无宫缩，可听到胎心。子宫颈内检查可测知胎盘覆盖的程度。超声波检查可明确胎盘位置。处理时严禁肛门指诊及灌肠，流血较多者应即终止妊娠。

前置胎盘

正常胎盘附着于子宫体上段，如因某些原因，胎盘附着于子宫体下段或遮盖于宫颈内口之上，称为前置胎盘。妊娠晚期由于胎盘位置的不正常，附着部位常易剥离而引起出血，成为产科出血的主要原因之一，其发生率约为正常妊娠的0.25～0.5%，大部分发生在经产妇，常随着妊次而增加。
很多学者认为前置胎盘是由于受精卵着床部位不正常造成，如果受精卵的滋养细胞层发育延缓或由于卵巢黄体功能不足，使蜕膜营养状况不好，或因经产妇多次妊娠，有蜕膜炎症，致子宫内膜萎缩，血运不好等都能使受精卵正常着床受阻而附着于子宫下段或宫颈内口，其他如双胎，Rh血型不合（新生儿有核红血球增多症），副叶胎盘、胎盘大，附着面广，因而伸延到子宫下段及内口。均可能是前置胎盘的原因。
前置胎盘的病理机理是在妊娠后三个月时，子宫可有不规则宫缩，逐渐形成下段，并渐渐伸展，临产后，颈管逐渐消失，宫口开张，但附着于下段及宫口之胎盘组织不能相应扩张，而发生错位移动，形成不同程度的剥离面并出血，小量出血，能自止，或由先露向下压迫而停止，如宫缩增强，剥离面加大，出血则很多，直到胎盘排出，子宫收缩始关闭血窦，有时甚至在胎盘排出后，仍可继续大出血，以致患者发生休克。
前置胎盘按胎盘与子宫颈内口的关系，可分为四类：
❶中央性前置胎盘： 亦称完全性前置胎盘，宫颈内口全部被胎盘组织所遮盖。
❷部分性前置胎盘： 宫颈内口部分被胎盘组织所遮盖。
❸边缘性前置胎盘： 胎盘边缘正好附着于宫颈内口的边缘。
❹低置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，但未侵及宫颈内口。由于胎盘与子宫内口关系，可随着诊断时期不同而有改变，故上述分类也可随之改变，如妊娠中期时为完全性前置胎盘，但至妊娠晚期子宫峡部逐渐伸长，胎盘附着面亦拉向上，从而变成部分性前置，又如产程早期宫口开大2cm时和宫口开大到6～7cm时，胎盘与子宫内口的关系亦有变化。因此一般均以检查时所见为诊断依据。
前置胎盘的主要临床表现为：
❶妊娠晚期发生无诱因的无痛性阴道出血是前置胎盘的典型症状，有的患者主诉夜间醒来发现阴道出血，内裤床单俱湿。出血时间最早可发生于妊32周，量少，色鲜红，以后多次反复发生，最后大量出血，导致休克。阴道出血发生时间的早晚，反复发作的次数及出血量的多少与前置胎盘的种类有关，完全性前置胎盘常出血早而量多，低置者出血晚，量亦少，有时在分娩时才出现症状。有的患者就是在肛查后忽然阴道大量出血，才发现为前置胎盘的。
❷胎儿先露高浮或胎位不正。前置之胎盘位于子宫下段，阻碍胎儿头部入盆，故先露部往往高浮，臀位横位的发生率高于正常。
❸子宫放松，宫缩间歇时子宫张力不增高，子宫无压痛，胎位清楚，胎心音正常。
❹如胎盘前置在子宫前壁，在子宫下段可听到胎盘杂音。
❺与胎盘早期剥离不一样，患者的一般情况与阴道出血量成正比。
除上述临床表现外，尚可借助以下辅助方法以诊断之：
(1) 阴道检查：如妊娠周数尚早，出血不活跃，用窥阴器观察宫颈可见其充血，宫口松弛，内有小血块，用手指在穹窿部轻轻触诊，可感到儿头与阴道穹窿之间有一层海绵状软组织。手指伸入宫口检查，可以引起胎盘进一步剥离而大出血，故不应轻易进行。如必须进行宫颈内检查，应做好配血、输液及急症腹部手术的一切准备，并尽可能在手术室中进行检查。检查时先沿阴道穹窿部摸一圈，再小心伸入一指，在可疑附着部位轻触海绵状组织，诊断明确手指即应退出，以免再分离胎盘引起更多的出血，若颈管未消失或宫口未扩张，切忌将手指勉强伸入。由于肛查感觉不清，且亦可诱致大出血，一般均忌用。
(2) 超声波胎盘定位： 用B型超声波扫描仪进行胎盘定位，是诊断前置胎盘的最有效的方法，其准确率，可达92～98.9%且使用简便，操作安全，现已被广泛应用。切面显相法是超声诊断胎盘位置最可靠的方法，此法需在膀胱充分充盈的条件下取仰卧位，进行横向和纵向的全面扫查，如14周以后胎盘成半月形，内有弥散的光点，在胎盘的胎儿面即可见到较强的白线状或断续的短线状，由于羊水的衬托胎盘的大小和边界都可清晰显示，到妊娠末期附着在子宫侧壁和前壁的胎盘可以探查出来，但附在后壁的胎盘如部位太低，可由于与胎儿部分太近，显示困难，只好根据子宫前壁和侧壁所见进行推测，或轻轻向上推动胎头或将孕妇臀部抬高，将羊水引入儿头及胎盘之间，使胎盘边界清晰。如胎盘附着部位偏低或覆盖子宫内口时，即可诊断前置胎盘。
(3) 胎盘软组织造影：在妊娠32周后可用X线照子宫侧位相，显示胎盘边界，这种方法诊断附着在宫底的胎盘准确率较高，为95%，但对下段附着者准确率较差，约为85%，肥胖者和多胎妊娠者失败率更高。
(4) 膀胱造影法：只能应用于妊娠36周以后，胎儿为头先露的患者，方法为在膀胱内注入10%的碘化钠水溶液120～140ml，直肠内注入200ml，空气，病人直立摄X线前后位，侧位相，显示儿头与膀胱壁、儿头与直肠壁、儿头与骶骨岬的距离，如果妊娠36周时各个距离大于3cm，妊娠40周时各个距离大于2cm，可能为前置胎盘，这种诊断方法的准确率为80%，目前已较少应用。
(5) 同位素测定法：此法精确亦尚安全，用小量¹²⁵Ⅰ注入孕妇血循环，腹部扫描γ射线量可显示清晰的胎盘图形，由于同位素量很小，对胎儿及孕妇无不良影响。
(6) 羊膜腔造影法：羊膜腔内注入1ml 50%iatrizoatrsodium (Hypague)可显示清晰的胎盘附着位置，但此法有引起早产的可能，应慎用。
(7)胎盘检查：分娩后常规检查胎盘，有怀疑者更应仔细检查，如为前置胎盘，其先剥离区呈暗红色，有凝血块，胎膜破口贴近胎盘边缘。
前置胎盘须与胎盘早期剥离相鉴别，亦应与宫颈良恶性病变，胎盘边缘血窦破裂，胎盘血管破裂，膀胱及直肠病变等相鉴别，胎盘边缘血窦破裂是指胎盘边缘血窦壁薄弱，易破裂，常引起产前流血，出血出现早者常在孕1～3月间，多数发生在孕7个半月以后，常反复发生无痛性出血、量较少，与前置胎盘的区别就在于出血量不随孕期增长而增加，但偶有出血量多者，且常可并发胎盘早期剥离及前置胎盘。
前置胎盘随时可以发生大出血，造成母婴死亡，故从母亲安全着想，一旦诊断应该尽快排空子宫，结束妊娠，但多数病例发病时妊周尚早，胎儿不能存活，如病情容许，最好能延迟至胎儿能存活后再结束妊娠，因此从母婴都能平安的原则出发，具体处理时要根据实际情况订出正确方案：
(1) 期待疗法：妊娠35周～36周以前，胎儿太小又不成熟，出生后不易存活，如孕妇阴道出血不多时，可收住院卧床休息，密切观察出血情况及胎心，并定时测定胎儿成熟度，估计胎儿已能存活，即结束妊娠。期待疗法期间做好输血及随时急症手术的准备。
(2) 结束分娩： 若妊娠已39～40周或出血较多或已经期待疗法，应该终止妊娠，可根据妊次，产次、胎位、胎心、胎儿大小、宫颈条件及前置胎盘种类决定分娩方式，最后可在准备好输血输液条件下，在手术室进行阴道检查后，立即作出决定。如胎盘小部分前置或低置，出血不多，胎儿头位，胎心好，宫口已开张者，可从阴道分娩，先行人工破膜，使先露部下降压迫胎盘剥离面止血，或可用Willet头皮钳夹持胎儿头皮，附以1～2斤重量，经床尾滑车垂下，助胎头下降，以压迫宫颈使之扩张。同时用催产素静脉点滴加速产程，宫口开全后，即用吸引器助产。Willlet头皮钳为—T形头钳，长约30cm,T形端为长方形，长约2cm，宽约0.2cm，一面为平板上有2个小眼，另一面平板上有2个钉齿，当两平板合拢时，钉齿恰好镶于小眼。临床过程作好随时急症手术准备。由于胎儿头皮易受损伤，目前此法较少应用。也可用胎儿监护仪监测，如有胎儿窘迫现象，立即作剖宫产结束分娩。如胎儿已经死亡，尽可能从阴道分娩。阴道分娩后，可因胎盘剥离不完全，下段收缩不好，胎盘残留，或宫颈撕裂而产后大出血，可及时用手娩出胎盘，给麦角新碱加强下段收缩，并检查有无子宫下段及宫颈裂伤，必要时手术处理。但如为完全性前置胎盘，或部分性前置胎盘有大量出血，宫口未开，胎儿存活时，应采用剖宫产终止妊娠，胎盘在前壁者，应作直切口，以免切着胎盘失血而影响胎儿存活。胎盘取出后下段血窦闭合不好，仍继续大量出血时，可用褥式缝合及填塞止血，如仍止不住或有小块胎盘植入时，可作子宫切除。
(3) 产后处理，产后产妇常有贫血，应给以对症处理，并应给抗生素预防感染。新生儿需查血色素，贫血严重时亦应小量输血。
近年来经应用大量输血及剖宫产手术，前置胎盘的死亡率大大降低，约为0.1～0.2%，但胎儿死亡率仍高，常死于宫内缺血，缺氧及早产，对妊周早的患者，应用期待疗法以后，围产期死亡已减至15～20%，有一部分妊周早的患者，症状开始出现就大量出血，无法用期待疗法，这类早产儿死亡率高。