出血性疾病hemorrhagie disease

临床上以出血为主要表现的疾病叫出血性疾病。可自发性出血，亦可创伤后出血不止；可局部，亦可为全身性。出血性疾病是一大组疾病，其原因亦很复杂，主要有：血管壁功能异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性血友病等，继发性见于感染、代谢障碍、血管病变，过敏性紫癜等；血小板异常，如原发性或继发性血小板减少症，或血小板功能异常；凝血功能异常，有先天与后天多种原因引起。总之，出血疾病原因复杂，出血部位、多少、时间长短不同，对人危害程度不一，应仔细检查与治疗。

出血性疾病

出血性疾病是多种不同原因所引起的一大类疾病，其共同特点为出血倾向，其临床特点为皮肤、粘膜或内部组织的自发性出血； 在轻微的损伤或外科手术后出血过多或时间过久； 出血部位常常不止一处。出血的程度轻重不一。某些疾病的出血可以很轻微，仅限于皮肤，临床上无重要意义； 但另一些的出血也可很严重如粘膜或内脏难以控制的出血，以致危及生命。
影响正常止血功能的主要因素有：血管；血小板和血浆凝血因子。在正常情况下，三者功能协调，制止不正常的出血。其中任何一种不正常，如果引起功能上的改变，均可引起出血倾向，而几种因子的复合，出血更易发生。血小板的异常既可以是数量上的，也可以是质量上的。
分类 见表1 。

表1 出血性疾病分类

血管缺陷

遗传性或先天性 遗传性出血性毛细血管扩张症 Ehlers-Danlos综合征 获得性 过敏性紫癜 药物性血管性紫癜 色素性紫癜

（续表）

感染性紫癜 暴发性紫癜 维生素C缺乏症 老年性紫癜 单纯性紫癜 类固醇紫癜 机械性紫癜 体位性紫癜 异常蛋白质血症引起的紫癜 淀粉样变引起的紫癜 Kaposi出血性肉瘤 自体红细胞过敏症 血小板减少或功能不正常 血小板减少 原发性 特发性血小板减少性紫癜 周期性血小板减少症 继发性 药物性血小板减少症 电离辐射或化学毒物所致血小板减少症 感染所致血小板减少症 造血系统疾病伴发血小板减少症 白血病 再生障碍性贫血 巨幼细胞贫血 骨髓癌转移 多发性骨髓瘤 骨髓硬化症 恶性淋巴瘤等 脾功能亢进 播散性血管内凝血 血栓性血小板减少性紫癜及溶血尿毒综合征 巨大海绵窦状血管瘤所致血小板减少症 输血后紫癜 先天性血小板减少症（新生儿血小板减少症） 血小板功能异常 先天性 巨大血小板综合征(Bernard-Soulier Syndrome) 血小板无力症(Glanzman’s disease) 贮存池病 血小板释放功能缺陷(阿斯匹林样“缺陷”) 血小板病(thrombopathy,thrombocytopa- thia) 血小板无力性血小板减少症(Swiss-Cheese Syndrome) 获得性

骨髓增生性疾病。如特发性出血性血小板增多症， 真性红细胞增多症，急性白血病，骨髓纤维化症， 异常球蛋白血症等 药物诱发的血小板功能缺陷。如阿斯匹林、消炎痛、青 霉素、潘生丁、保泰松、苯磺唑酮、血浆扩张剂等 其它疾病引起的血小板功能缺陷 尿毒症，肝病，全身性红斑狼疮等

（续表）

凝血因子缺少 遗传性

血友病甲(hemophilia A) 血友病乙(hemophilia B) 血管性血友病(von Willebrand病) 遗传性纤维蛋白原(因子Ⅰ)缺乏 遗传性凝血酶原(因子Ⅱ)缺乏 遗传性因子Ⅴ缺乏 遗传性因子Ⅶ缺乏 遗传性因子Ⅹ缺乏 遗传性因子Ⅺ缺乏 遗传性因子Ⅻ缺乏 遗传性因子ⅩⅢ缺乏 遗传性因子Fletcher、因子Fitzgerald及因子Pas- sovoy缺乏

获得性 维生素K缺乏 肝病引起的凝血障碍 抗凝物质引起的出血 播散性血管内凝血 纤维蛋白溶解症 血循环中存在凝血抑制物 大量库血输血后

诊断 出血可能仅是许多内科及其他科疾病的临床表现。在诊断过程中首先应判别出血的性质，是由于血管、血小板抑或凝血因子病变所引起。然后进一步明确究系原发性抑或继发性，先天性抑或获得性；必须依靠病史、体格检查以及实验室检查三方面的结果加以分析，才能得出可靠的诊断。
病史 完整的病史，包括个人史及家族史，往往是诊断出血性疾病的重要线索。对出血的特点如出血开始的年龄，出血的部位、程度，自发的还是有明显原因的，例如：初生或幼年时是否有出血倾向； 脐带脱落时有无出血过多；是皮肤出血还是有肌肉、关节血肿等。家族史中如有类似的出血倾向，则应考虑遗传性出血性疾病。如有服药或接触化学物品历史，或同时伴有其它疾病，例如白血病、肝硬化等，则有助于获得性出血性疾病的诊断。
体格检查 必须作完全、仔细的体格检查并特别注意患者的皮肤和粘膜出血的特点，肝、脾、淋巴结有无肿大，眼底、神经系统、骨胳、关节等有无异常发现。
自发性或轻微损伤后皮肤和粘膜出现紫疱、瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄等，深部组织出血少见；损伤后或手术后，伤口即刻发生渗血，压迫止血有效，止血后不易复发，这些常是毛细血管和血小板病变引起的出血的特点。
自发性深部组织(肌肉、关节、内脏)出血或血肿形成为出血的特点：外伤或手术当时出血不明显，或能止住，但数小时后出血，程度较重，且持续时间长，并反复发作的；

表2 各种出血性疾病的临床症状特点

出血特点	血管因素	血小板质和量异常	凝血因子缺乏	纤维蛋白溶解	播散性血管内凝血
皮肤瘀点	+	++	-	-	+
皮肤瘀斑	小、分散	小、分散	常见皮下血肿	大、片状、广泛	大、片状、广泛
关节出血	过敏性紫癜 关节周围有渗出物	-	先天性++ 获得性±	-	-
肌肉血肿	-	-	血友病甲、乙和其他凝血 因子缺乏症+	±	±
手术出血	±立即压迫可止血	±立即压迫可止血	手术时可不出血手术后数 小时出血	手术创面渗血不止、 血不凝	手术创面渗血不止、 广泛

止血药物或压迫止血效果差，但输血、血浆或血液制剂有明显疗效的，则应考虑凝血障碍引起的出血。
实验室检查 实验室检查不仅有助于确定是否出血性疾病，还能对血管异常，血小板异常或凝血功能障碍做出归类的诊断，并对病情的严重程度、预后以及治疗的预期效果做出初步的评价，一般根据病史及体检对出血的性质和原因有一定了解后，可进一步选择有针对性的一些实验室检查，作出诊断。
筛选试验：筛选试验是指一些较简单的试验，能将出血性疾病的性质作出初步归类。常用的筛选试验有： 出血时间、血小板计数、毛细血管脆性试验、血块凝缩时间、凝血时间、复钙时间、凝血酶原时间，部分凝血活酶时间、凝血酶原消耗试验、凝血酶时间以及抗凝物质的检查。
出血时间： 主要观察毛细血管收缩能力及血小板质和量的变化。出血时间延长出现于血小板减少、增多或血小板质异常。先天性血管壁异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症，出血时间也可延长。
血小板计数： 血小板的数量和质量对血管的止血功能和凝血机制都有密切的关系，一般认为血小板在50,000/μl以下，可能会出现自发出血症状。
血块凝缩试验：血液凝固后，血小板收缩素使纤维蛋白收缩，出现血块收缩，析出血清。在血小板质和量异常时，血块收缩不良。但由于纤维蛋白原和红细胞比积改变都会影响血块收缩程度，故严重凝血因子缺乏、纤维蛋白原显著增多以及红细胞增多症等的血块收缩也不良。
毛细血管脆性试验： 毛细血管功能的完整决定于血管壁本身的结构，血管壁周围的结缔组织及血小板的功能。如果血管壁受损或血小板有质和量的异常，毛细血管脆性增加。脆性试验呈阳性。临床上常采用束臂试验以衡量毛细血管脆性，以出血点的数目来反映功能变化。但此试验结果的临床可靠性不大，健康人也可出现少数出血点。
凝血时间： 测定静脉血在试管内凝固所需要的时间可检测内源性凝血系统总的活性，凝血过程中内源系统凝血有障碍时凝血时间延长，抗凝物质（例如肝素）增多亦使凝血时间延长。凝血时间只有在凝血因子明显降低时才延长，故作为凝血障碍的筛选试验不甚敏感，其价值不及部分凝血活酶时间。
复钙时间： 此即血浆凝固时间。用去钙抗凝血浆重新加入适量钙后测定血浆凝固的时间。该试验用于测定内源性凝血系统中各凝血因子的缺陷。复钙时间延长见于因子AHG、PTC、PTA及XII缺乏；纤维蛋白原、凝血酶原、因子V、X严重缺乏或抗凝物质增多等情况下。
部分凝血活酶时间(PTT)或白陶土部分凝血活酶时间(KPTT): 这是检查内源性凝血系统及共同凝血途径的二种简单试验。白陶土部分凝血活酶时间比部分凝血活酶时间更加灵敏，它能充分激活因子XII或XI，利用组织因子中的脑磷脂部分代替血小板，在Ca²⁺作用下使血浆凝固，实际上是白陶土脑磷脂的复钙时间。如果凝血过程中内源性凝血系统与共同途径的凝血因子异常时，KPTT试验比凝血时间敏感得多。此法对因子Ⅷ及Ⅸ缺乏的敏感性较因子Ⅺ及Ⅻ高，对共同途径中凝血因子(Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ)的敏感性差，对因子Ⅶ及血小板不敏感。此试验广泛用于监测肝素抗凝治疗时的效果，也用以检查各种先天性和获得性凝血障碍。
凝血酶原消耗试验(PCT，血清凝血酶原时间):血液凝固后一定时间，大部分凝血酶原转变成凝血酶而消耗。通过测定血清中剩余的凝血酶原的活力可以间接估计凝血酶原酶的活力。凝血酶原消耗不佳反映内源性凝血酶原酶生成障碍，如因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏及因子Ⅴ严重缺乏； 血小板第3因子(PF₂)缺乏以及抗凝血酶原酶物质增多。
凝血酶原时间(PT):此试验采用过量的组织因子再钙化后测定血浆凝固时间，是测定“外源性”凝血系统及共同凝血途径中各凝血因子包括因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅰ的活性，或相应的抑制物质增多，对因子Ⅶ、Ⅹ更加敏感。此试验对因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ及血小板俱不敏感。此试验广泛用于监测双香豆素抗凝治疗时的效果，也用以检查先天性和获得性凝血障碍。
凝血酶时间(TT):血浆中加入凝血酶溶液，使纤维蛋白原形成纤维蛋白，是反映凝血第三阶段的试验。如纤维蛋白原<75mg%或抗凝血酶物质增多时，凝血酶时间延长。
抗凝物质的检查： 正常人血浆可纠正缺乏某种凝血因子的病人的血浆引起的凝血时间延长，但如病人血浆中含有抗凝物质，则不能纠正。可先用凝血时间交叉试验或白陶土部分凝血活酶时间交叉试验来初步筛选有无抗凝物质的存在，再进一步做其它试验决定抗凝物质作用在凝血过程哪一个阶段。较为敏感的过筛试验是白陶土部分凝血活酶时间交叉试验。
采用上述较为简易的实验室检查，对血管异常、血小板异常或凝血功能障碍可初步做出归类诊断(见表3)。
根据临床特点及筛选试验初步将出血性疾病分类后，

表3 出血性疾病的筛选试验

过筛试验	血管异常	血小板减少 或功能异常	凝 血 障 碍
			因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏	因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ、凝血酶原	纤维蛋白原缺乏
出血时间	正常（延长）	延 长	正 常	正 常	正 常
血小板计数	正 常	减少（正常）	正 常	正 常	正 常
血块凝缩	正 常	不 良	正 常	正 常	正 常
毛细血管脆性试验	阳性（阴性）	阳 性	阴 性	阴 性	阴 性
凝血时间	正 常	正 常	延长（严重时）	延长（严重时）	延长（严重时）
部分凝血活酶时间或白 陶土部分凝血活酶时间	正 常	正 常	延 长	正常(Ⅶ缺乏) 延长	延 长
凝血酶原消耗试验	正 常	正 常	不 良	正常 不良(Ⅴ、Ⅹ缺乏时)	正 常
凝血酶原时间	正 常	正 常	正 常	延 长	延 长
凝血酶时间	正 常	正 常	正 常	正 常	延 长

还需进一步做特殊检查以确定哪一种出血性疾病。
阿斯匹林耐量试验： 此试验是观察标准剂量的阿斯匹林对出血时间的影响。有出血倾向而血小板计数正常者可做此试验，提示血管壁及血小板功能异常。目前一般认为阿斯匹林的乙酰基能抑制血小板的环氧合酶系统，使过氧化物(PGG₂、PGH₂)及血栓氧丙环A₂(TXA₂)不能合成，从而阻止血小板的释放功能，影响血小板的聚集功能，使出血时间延长。此试验曾被认为可诊断血管性血友病的轻症病例，但有人对其诊断价值表示怀疑。正常人及血友病甲、乙患者作此试验时，出血时间亦有轻度延长。有凝血功能障碍者作此试验可能引起危险。
骨髓巨核细胞及周围血片血小板形态检查： 有些出血性疾病的血小板形态学可有改变，如大小、形态、分布及含颗粒的多少。骨髓检查巨核细胞的数量、形态、大小、颗粒亦有变化。例如巨大血小板综合征(Bernard-Sou-lier综合征)，血小板大似淋巴细胞者约占50%以上；急性原发性血小板减少性紫癜除血小板减少外，还有异形巨核细胞及异形血小板。
血小板粘附试验： 血小板具有粘附于胶原组织等异物表面的生理功能，在止血初期占重要位置。有多种测定方法，但重复性都较差。常用的方法是将静脉血流过一段玻璃珠柱，比较血通过前后的血小板计数。试验反映血小板在异物表面（玻璃）上的粘附能力。血小板粘附率减低，表明血小板功能异常，见于血小板无力症、血小板病和血管性血友病的患者中。
血小板聚集试验： 当血管受损，血小板粘附于受损表面后，更多的血小板聚集形成白色血栓，因此血小板凝聚能力在止血和血栓形成中起重要作用。最后促使血小板聚集的可能是二磷酸腺苷(ADP)。损伤的红细胞或血小板本身可释放出ADP。胶原组织、肾上腺素及凝血酶也都能诱发血小板聚集。血小板聚集性减低使出血时间延长，见于血小板无力症及服用某些药物（例如阿斯匹林）后。
血小板因子3活动度测定： 血小板因子3是一种磷脂，存在于血小板膜及颗粒中，是内源性凝血系统的重要成分，因此血小板因子3缺乏时可发生凝血障碍。该试验用正常人和病人的富含血小板血浆及含血小板少的血浆相互配合，以白陶土做活化剂，测定复钙凝固时间，然后比较各组间的差异以判断血小板因子3有无缺陷。在先天性或获得性血小板因子3缺乏症、血小板无力症时，血小板因子3的活动度明显减低。
血小板生存时间测定： 测定血小板的生存时间可用Cr或¹¹¹In标记法。 正常血小板在血循环中生存时间为9～12天，每日更新率为35,000±4,300/μl。免疫性血小板减少性紫癜血小板生存时间缩短，更新率增加。
凝血活酶生成试验及纠正试验： 以硫酸钡吸附血浆(内含因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅰ、Ⅺ、Ⅻ)、血清(内含因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)、血小板悬液(内含血小板因子3)和Ca²⁺混合后，观察混合液使基质血浆(包括正常量的因子Ⅱ及Ⅰ)凝固所需要的时间，反映凝血酶原酶的活动度。内源性凝血途径中凝血因子缺乏时，都可使凝血活酶生成时间延长，但该试验没有部分凝血活酶时间敏感。凝血活酶生成纠正试验有助于鉴别血友病甲、乙、及因子Ⅺ缺乏症。凝血酶原时间纠正试验： 凝血酶原时间延长只能说明因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅰ的异常或抗凝物质增多，若已排除了纤维蛋白原的减少，其它有关因子的异常可通过凝血酶原纠正试验来判断。

表4 凝血活酶生成纠正试验

试剂	来源		结 果
吸附血浆	血清	血小板	因子Ⅷ 缺乏	因子Ⅸ 缺乏	因子Ⅺ 缺乏
患 者 患 者 正常人	患者 正常人 患者	正常人 正常人 正常人	异常 异常 正常	异常 正常 异常	异常 近乎正常 近乎正常

表5 凝血酶原时间纠正试验

标 本	Ⅱ	Ⅴ	Ⅶ	Ⅹ
患者血浆 患者血浆+1/10正常血浆 患者血浆+1/10正常吸附血浆 患者血浆+1/10正常血清 蛇毒时间	延长 纠正 不纠正 不纠正 延长	延长 纠正 纠正 不纠正 延长	延长 纠正 不纠正 纠正 正常	延长 纠正 不纠正 纠正 延长

防治原则 有以下几个方面：
预防： 对有遗传性凝血因子缺乏的患者，必须重视出血的预防如避免外伤，避免不必要的手术，必须手术者应充分补充所缺乏的凝血因子或输新鲜血液或血浆。
病因治疗： 出血性疾病有病因可查者必须针对病因进行积极治疗，例如药物引起的血小板减少症，应立即停用有关药物；又如解除胆道阻塞能改善维生素K的吸收，促进维生素K依赖性凝血因子的合成。
对症治疗： 根据出血的不同性质，给以不同的止血药物。血管因素所引起的出血，一般采用改善毛细血管脆性药物增强毛细血管抵抗力，如安络血、维生素C等；抗纤溶药物应用于纤维蛋白溶解情况，亦可用于遗传性凝血因子缺乏的疾病以保护血凝块的形成，例如对羧基苄胺、止血环酸等；播散性血管内凝血所致的出血应用肝素治疗；肝素类抗凝物质所致的出血则用鱼精蛋白治疗。输血或凝血因子制品的补给： 新鲜血浆含有血小板及凝血因子，故仍为当前有效的止血治疗措施，随着凝血因子提纯的进展，各种凝血因子精制品可供采用：例如血友病可用浓缩的抗血友病因子或新鲜冷冻血浆治疗； 纤维蛋白原缺乏症可用纤维蛋白浓缩剂治疗。

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出血性疾病

出血性疾病是由于机体止血机理发生障碍所引起的一组疾病，临床特点主要是自发性出血与外伤后出血不易停止。因创伤引起的大血管破裂出血不属于出血性疾病。机体止血过程包括三个环节：
❶损伤部位的小血管呈反射性收缩，使局部血流减慢甚至停止，为止血创造条件；
❷血小板先粘附于创口，以后逐渐聚集成块，可起到暂时止血作用；
❸血液中凝血系统接触创口粗糙表面后被激活，组织液中也有凝血因子，加上聚集后之血小板发生变性，释放出血小板因子，因而血液很快在创口凝固，止血过程遂告完成。
在血液凝固系统被激活的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活，这有利于凝血块的吸收、创口组织的修复与栓塞血管的再通。在正常情况下凝血系统与纤溶系统在体内呈动态的平衡，但如纤溶系统作用亢进，影响血液凝固，也可引起出血。
病因与发病机理 止血过程的每一环节均可发生障碍而引起出血，故出血性疾病可分为： 血管性出血；血小板疾患； 凝血障碍性疾患。引起这些障碍的原因可分为遗传性与获得性两类。
血管性出血：遗传性血管性紫癜临床上少见，系由于各种先天性因素使毛细血管结构异常，影响止血，如遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜等。获得性血管性紫癜临床上多见，可由于变态反应（如过敏性紫癜）、感染导致内皮细胞损伤、营养不良，尤其是维生素C、肾上腺皮质激素增加及老年性血管硬化均可使毛细血管通透性和脆性增加。
血小板疾患： 血小板疾患可分为血小板数量异常与血小板功能障碍。遗传性血小板疾患颇为罕见。获得性血小板减少症的原因不外乎血小板的生成减少或消耗增加，前者为使骨髓造血功能受到抑制的各种理化因素，如大剂量照射、细胞毒药物、杀虫剂、芥子气及其衍生物等，骨髓中巨核细胞数目减少：后者包括自身免疫反应、药物过敏、感染、大量失血、脾功能亢进、体外循环与低温麻醉等，骨髓巨核细胞数目增多或变化不大。获得性血小板功能障碍见于应用某些影响血小板功能药物，如服用阿斯匹林、注射羟乙基淀粉、右旋糖酐、大剂量青霉素之后，以及白血病、骨髓增生性疾病、尿毒症、异常蛋白血症与体外循环等。这些药物和疾病影响血小板功能的机理有的还待深入研究。
凝血障碍； 遗传性凝血因子缺乏的两种类型为血友病与血管性假血友病(VWD), 均为缺乏凝血因子Ⅶ的一种组分。血友病缺乏小分子组分Ⅶ:C，有凝血障碍；VWD除可能轻度凝血障碍外，主要缺乏Ⅶ:R，以致血小板功能及出血时间不正常，Ⅷ:R为因子Ⅷ之大分子组分。而获得性凝血因子缺乏常为多因子缺乏，例如肝脏为合成凝血因子Ⅴ 、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、纤维蛋白原及凝血酶原可能还有第Ⅺ、Ⅻ因子的器官，也是清除已激活的凝血因子与纤溶酶活化素的场所，而维生素K为合成因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ与凝血酶原所必需。所以肝病和维生素K缺乏引起的出血都不是单一的凝血因子缺乏所致。
临床表现：出血：为出血性疾患所共有的症状。但不同止血障碍所致的出血有不同的特点。血管性与血小板性出血的特点是体表的出血点与瘀斑，小者如针尖，大者直径可达6cm以上，下肢多见。常有齿龈、鼻腔、消化道与泌尿道自发性出血、眼底出血，但有的仅限于少数好发部位。血液凝固障碍性出血则为皮下与肌肉深部血肿，小伤口出血不止，甚至需要输血抢救。关节腔内可有出血，关节肿胀疼痛，血液吸收后关节畸形与功能受限，称为血关节病。由于血小板在凝血过程中亦有重要作用，故严重的血小板减少也有类似凝血因子缺乏所具有的出血特点。
诊断 详细询问病史，全面体格检查与必要的实验室检查。询问病史应包括出血开始的时间、多发部位与出血特点，出血前有无服阿斯匹林史，先天性出血性疾患常有家族史。体格检查可初步鉴别出血是由于止血过程的哪一环节。实验室检查对确定诊断有决定性意义，除常规检查外，应先进行过筛试验，以提示止血过程异常的大致部位：
❶束臂试验异常表示有血管性紫癜或较严重的血小板疾患；
❷出血时间延长表示有血小板性出血，血小板计数及血块回缩时间，则可鉴别血小板的数量异常和功能障碍；
❸凝血时间、白陶土部分凝血活酶时间与凝血酶元时间异常提示有凝血障碍，需进一步检查是哪一因子的缺乏或抗凝物质的存在。如出血为某一原发病的症状之一，除有关出血疾病的检查外，则还需进行有关的检查，如肝、肾功能、免疫功能与有关传染病的检查等，查出原发病，以便进行根本性治疗。
治疗 包括治疗引起出血的各种原发病，除去出血的根本原因；补充维生素，尤其是维生素K、维生素C与蛋白质等； 严重血小板缺乏者应输入组织相容性抗原匹配的或接近的血小板悬液，贫血严重者可输全血； 凝血因子缺乏者应输入相应因子的浓缩剂； 对于免疫反应所致的出血可根据情况给予免疫抑制剂或细胞毒药物如环磷酰胺、长春新碱与硫唑嘌呤等，有脾功能亢进者行脾切除术或血浆置换疗法除去异常血浆因子。应用局部止血药，包括中、西药配成的各种止血粉、明胶海棉、各种剂型的纤维素。止血定对毛细血管性出血有效，还可增加血小板的粘附性，可口服或静注。
常见的出血性疾患有以下几种：
遗传性出血性毛细血管扩张症 为最常见的遗传性血管性出血。主要特点为反复出血、贫血，小血管扩张及家族史。自幼年起有反复鼻衄，至20～30岁时皮肤与粘膜出现扩张的小血管，呈暗红色，直径1～3mm，平坦或隆起，有的象蜘蛛痣，压之退色。多见于手背、其次为脸部、阴囊、脚部与躯干。除鼻粘膜外，口腔粘膜、眼结合膜及其他内脏亦可受累。极个别病例可伴有血小板功能异常或凝血因子Ⅷ缺乏。治疗为对症处理，包括必要时的出血部位的切除与血管结扎。
过敏性紫癜 为一种免疫复合物反应与速发型变态反应性小血管炎，病因一般不易查出。患者多为青少年。其特点为四肢阵发性紫癜反复出现，以伸侧为多，可延及躯干。紫癜由于血浆渗出较多，常呈玫瑰色，针头至黄豆大小，平坦或高出皮面，消退后留下色素沉着。可伴有荨麻疹或小血疱。有腹痛、便血者称胃肠型，伴关节肿胀疼痛者称关节型，少数有血尿、蛋白尿与管型者称肾炎型，两型以上同时出现时称混合型。患者血小板减少，经对症处理后可自愈。少数并发急腹症或演变成为慢性肾炎。治疗包括除去可疑病因，给予皮质激素、抗组胺类药物与中草药。
特发性血小板减少性紫癜 是一种自身免疫性血小板减少性疾病。可分为急性与慢性两型。急性型的抗血小板抗体为IgM，慢性型的为IgG，可单独存在或与IgA,IgM并存。多数病例的抗血小板抗体与血小板结合，使血小板破坏，少数存在于血清中，并有血小板功能异常。临床上急性型多见于儿童，近期有病毒感染史，仅少数为成人。起病急，出血严重，但常为自限性。慢性型多见于成年女性，无明显诱因、出血可为反复发作性。病人无脾肿大。 实验室检查可见血小板减少， 急性型明显， 常⪕20,000/μl，慢性型常⪕50,000/μl，骨髓中巨核细胞不减少，甚至增多，有核左移与变性。治疗：急性型用大剂量皮质激素即可治愈，而慢性型除激素外还可用联合化疗，无效者应考虑作脾切除术。脾切除术的疗效约80%，因尚有20%的病例主要产生抗体场所在骨髓，需继续用中，西医结合治疗。
原发性血小板增多症 病因不明。与慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症与骨髓纤维化统属骨髓增殖性疾患。临床以血小板持续增多、出血倾向、血栓形成与脾大为特征。患者多为中、老年，起病缓慢，全身均可有出血，但在国内血栓形成者少见。脾脏为轻、中度肿大。血小板常在100万/μl以上，多者可达1000万/μl。血小板的形态与功能均不正常。白细胞为10,000～30,000/μl，偶尔可见幼稚细胞。因出血可有红细胞与血红蛋白减少。骨髓增生活跃，各阶段的巨核细胞均增多。病程随人而异，或存活多年，或死于出血与血栓形成，或转为慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症与骨髓纤维化。治疗以减少血小板为主，严重者可用血小板除去术加氮芥，以防止血小板的反跳现象，轻者可用马利兰或环磷酰胺治疗。血友病 为遗传性凝血因子缺乏病，包括血友病甲(因子Ⅷ缺乏)、血友病乙(因子Ⅸ缺乏)与血友病丙(因子Ⅺ缺乏)。血友病甲与乙均为隐性伴性遗传，由女性传递，男性得病，但也有少数女性血友病乙患者。而血友病丙为常染色体不完全隐性遗传，男女均可得病。三者中，血友病甲发生率最高，表现最典型，包括外伤后出血不止、深部血肿与血关节病。血友病丙最少见，症状也最轻。诊断有赖于病史、家族史，体征与实验室检查。实验室检查不但可以了解是否凝血因子疾患，并且可以确定缺乏的因子及其缺乏的程度。其原理为利用各因子的生理、生化特性；因子Ⅷ在凝血过程中被消耗而减少以至消失，储存血浆中其活性降低；因子Ⅸ可被硫酸钡吸附，而因子Ⅺ既不在凝血过程中被消耗，也不被硫酸钡所吸附。故用不同处理的血浆及血清进行凝血活酶生成试验即可进行鉴别诊断。
从预防医学与优生学角度出发，血友病人不宜结婚、生育，更不能在军中服役。治疗包括防止出血与避免手术，必要的手术应先输足够防止术后出血的有关凝血因子，有出血症状者应尽早输新鲜血或浓缩凝血因子复合物。体表的出血可用局部止血药与局部压迫，关节腔内出血可抬高患肢，当定位明确时可抽出关节腔内积血，但应极其慎重。
血管性假血友病(VWD) 为缺乏因子Ⅷ中大分子之相关部分(Ⅷ:R)，或von willebrand因子(VW因子)。血友病甲为缺乏因子Ⅷ小分子的凝血活性部分(Ⅷ:C)。故两者均为凝血因子疾患。但VWD为常染色体遗传，男女均可患病。VW因子可影响血小板粘附与聚集功能，还与血管功能有关，所以患者出血时间一般都延长，束臂试验阳性。出血时间正常者阿斯匹林耐量试验阳性有诊断意义。由于Ⅷ:C常同时减少，故可有凝血酶原消耗时间缩短，凝血活酶生成试验异常。临床表现为鼻衄、外伤后出血不止，关节出血较少见。治疗包括：
❶禁用影响血小板功能的药物，如阿斯匹林、消炎痛、潘生丁、前列腺素E1与低分子右旋糖酐等；
❷女性患者用避孕药如琥珀酸雌二醇、复方炔诺酮等可控制月经过多；
❸有出血症状时可用6-氨基己酸等抗纤溶药物；
❹出血严重或手术前预防性措施为输血，根据情况以决定输血次数与每次输血量。
播散性血管内凝血(DIC) 为临床上常见的一种病理状态，血液先呈高凝状态，消耗大量凝血因子及血小板，继之纤溶功能亢进，故突出表现为全身性出血不止，血液凝固后又可自溶。治疗比较困难，处理不当或不及时者病情凶险，预后不良。
DIC最常见的病因是：急性感染，尤其是革兰阴性杆菌败血症；各种原因所致的休克；大面积创伤与手术； 严重输血反应； 病理产科如羊水栓塞、胎盘早剥与死胎滞留等；严重肝病，包括暴发性肝炎、亚急性黄色肝萎缩与肝硬化等；急性白血病与晚期恶性肿瘤等。这些病因的共同特点是有大量细胞破坏死亡，释放大量组织凝血因子进入血循环。DIC的发病机理是： 各种因素引起大量组织凝血因子进入血循环，机体出现高凝状态，全身小血管内有微血栓形成，引起了下述结果：
❶各器官之血液灌注减少，组织缺氧，细胞功能减退以致坏死，各器官功能衰竭；
❷血液在血管内广泛凝固，血小板及凝血因子被大量消耗，出现出血倾向；
❸凝血系统被激活的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活，坏死组织中可释放出纤溶系统活化因子，故继发于播散性血管内凝血后之纤维蛋白溶解系统活性亢进，溶解纤维蛋白成小分子的降解产物(FDP),FDP有抗凝血作用，可加重出血症状。出血、休克、栓塞、溶血是DIC的四个症状。凝血因子及血小板大量消耗及继发性纤溶导致广泛出血，且不易停止；血循环的不良引起休克；广泛血栓形成表现为肢端、鼻尖、耳垂部发绀、无尿或少尿、呼吸困难、黄疸、神智改变、惊厥与瘫痪等各器官功能衰竭和障碍的症状。微血管病性溶血也是黄疸的一个原因，伴有红细胞碎片出现。四个症状并不一定同时出现，亚急性和慢性DIC见于恶性肿瘤与白血病，可无休克和脏器功能衰竭症状。
实验室检查可包括反映高凝状态的多数凝血因子与血小板减少； 反映继发性纤溶的纤维蛋白与纤维蛋白降解产物的增多。
(1) 血浆凝血因子及血小板减少的检验：
❶凝血时间：比正常明显延长，甚至完全不凝，有时开始凝固，由于继发性纤溶，又很快溶解，对诊断DIC有特殊意义(试管法正常值：5 ～10分钟，超过15分钟为异常);
❷白陶土部分凝血活酶时间(KP^TT): 在高凝状态的早期可以缩短，但很快即逐渐延长，反映内源性凝血系统的凝血因子被消耗(正常值：30～50秒);
❸凝血酶原时间：反映外源性凝血系统，故在高凝状态时缩短，但很快即延长(正常值：11～14秒);
❹血浆纤维蛋白原定量测定： 在DIC患者减少，但在部分患者由于原来生理状态（如妊娠期）的特殊性，纤维蛋白原可正常甚至增高，但随病程进展而逐渐降低至150mg/dl以下。本测定也包括了大分子的FDP，故其灵敏性不够(正常值： 0.2～0.4g/dl);
❺血小板计数：早期即减少，且呈进行性加重，少数患者原来有血小板增多症，但动态观察能显示其变化(正常值10万～25万/μl);
❻红细胞碎片：凡能从凝血块进入血流之红细胞常已破碎，可达红细胞计数的2%。
(2) 继发性纤溶亢进的检验：
❶血浆鱼精蛋白副凝试验(3 P试验): 纤维蛋白原和由纤溶系统作用的FDP可与经凝血酶原作用后的纤维蛋白单体形成复合物，鱼精蛋白能使之游离，纤维蛋白单体互相结合形成絮状物或沉淀物，称为副凝作用。但DIC晚期已无纤维蛋白单体存在，故3 P试验阴性。乙醇胶作用的原理相同；
❷FDP测定：为有纤溶作用存在的确凿证据，是诊断DIC重要指标之一。常用者有葡萄球菌凝集试验，鞣酸化红细胞凝聚抑制试验(TRCHII)及Fi（乳胶微粒试验）等。^TRCHII为一定量试验(正常值FDP<10μg/μl);
❸凝血酶时间(TT):因DIC之纤维蛋白原减少，FDP又有抗凝血酶作用，故TT延长。动态观察更有意义(正常值15秒左右，越过正常值3秒以上为延长);
❹优球蛋白溶解时间：可了解全身性纤溶亢进，但灵敏性不高，不能作早期诊断用。
治疗：首先是治疗原发病，轻症DIC患者由于自身调节作用，或辅以一般性支持疗法，常可自行缓解。较重患者还需针对高凝状态、血栓形成与继发性纤溶进行治疗，包括肝素、尿激酶与6-氨基己酸或抗血纤溶芳酸。这些药物的应用应有几个前题：即诊断己经明确或高度可疑、具备一定的实验室条件可连续进行监测，目前对DIC尚不能定出一个固定的治疗方案。
❶肝素治疗的适应证包括高凝状态阶段、继发性纤溶尚不严重者，或纤溶明显而需补充凝血因子及应用纤溶抑制剂时。其剂量开始为0.5～1mg/kg体重(1mg≈125u)，静脉滴注4～6小时，以后为0.25～0.5mg/kg，并定时测定凝血时间，维持其在20～30分钟，如>20分钟，说明高凝状态持续存在，可酌情加量，如>30分钟，可适当减量或暂时停用。如首次检查凝血时间已延长，则在输血以补充凝血因子与应用纤溶抑制剂的同时，静注小剂量肝素，如凝血时间更延长，则停用肝素。应用肝素后DIC症状与化验结果好转，可逐渐减量直至停药。
❷溶栓疗法： 患者有顽固性休克及脏器功能衰竭，在应用肝素后无效时，可能有微血栓存在，可试用小剂量尿激酶，一般每日3万～6万u，并定时测定凝血酶元时间与FDP进行监测，如结果说明有明显纤溶时即应停药。
❸纤溶抑制剂： 应在出现继发性纤溶时应用，特别是血浆中FDP增多与凝血酶时间延长明显时。如纤溶证据不足或不够严重，则应与肝素合用，否则使高凝状态加重，患者可死于全身血栓形成。常用的抗纤溶药物有6-氨基己酸(EACA)与抗血纤溶芳酸(^PAMBA)。前者首次剂量5g，半小时内静滴，以后每小时0.5g，直至出血停止。后者为每日400～800mg静滴。
❹抗血小板聚集剂：应用于高凝状态阶段，可与肝素合用，但血小板严重或进行性减少者禁用。常用者有潘生丁每天300～600mg，静滴；低分子右旋糖酐10%每日静滴500～1000ml。
❺输血： 可补充凝血因子与血小板，轻型患者输血后DIC可自行停止，重症者需使用小剂量肝素，以免使体内形成更多的微血栓与FDP。