冷冻治疗

冷冻治疗又称冷冻外科，是一种古老而近年又重新得到重视的治疗方法。它采用不同的致冷剂通过不同的途径作用于病变局部以达到治疗目的。
古代已有冷敷作为外伤、肿块的止血、消肿和止痛，1050年已用于局麻，1807年已有用冷麻醉作截肢，1866年用乙醚致冷，1891年氯乙烷代替乙醚致冷。我国古代曾有用冰盐混合敷乳房肿物，国外1845年最早报告用于治疗癌肿。1936年有用冰水灌注治晚期宫颈癌，获姑息疗效，1959年有用酒精通过干冰(-20℃)治脑瘤，亦有用氟利昂(-40℃)。自1961年应用液氮(-196℃) 作致冷剂以来，冷冻治疗有了较大的发展，临床各科的肿瘤与非肿瘤性疾病均有所应用。我国近年冷冻治疗的器械研制、基础研究与临床应用有迅速发展。
三百年前已观察到冰冻可杀灭细胞，通常使用的方法是快速冷冻和缓慢解冻。冷冻导致细胞死亡系多种因素综合作用的结果。快速冷冻导致细胞死亡的主要原因是细胞内冰晶形成。较慢的解冻又使细胞内冰晶形成较大冰块从而导致较大损害；同时，细胞外液由于水分结冰而浓缩，引起细胞脱水皱缩。另外，冷冻使细胞膜脂蛋白变性，加上细胞外冰晶的机械损伤均可引起细胞膜破裂。在冷冻区内，小血管栓塞亦造成缺血坏死。通常，快速冷冻，缓慢自行解冻，反复冷冻-解冻，冷冻时暂时阻断血供，可获得最大程度的冷冻坏死。细胞在-20℃时即基本死亡，坏死范围略小于冰球范围。
冷冻治疗有其独特之处是它可产生范围可控制的组织细胞死亡；全身与局部反应较小，创面愈合良好，疤痕较软； 操作过程相对无痛； 可造成毛细管栓塞而有助于止血，而较大血管冷冻后多仍保持通畅；冷冻外科用于癌症还有助于减少术中播散；冷冻本身还可诱发免疫作用，表现为局部淋巴细胞浸润、抗体形成。与电凝治疗比较，冷冻产生延迟反应仅伴轻微疼痛，而电凝产生即刻反应，疼痛较著；冷冻形成疤痕亦较轻。
液氮是目前冷冻治疗广为应用的致冷剂，无色、透明、无臭、无毒、不易燃、来源广、价廉、降温低(-196℃)为其特点。其它致冷剂还有干冰(固态二氧化碳，-79℃)、氧化亚氮(-40℃)、氟利昂12(-30℃)、氟利昂22(-41℃)、高压氧气(-70℃)、液氧(-183℃)等。常用的为液氮冷冻机，一是将液氮灌入冷冻头接触治疗，二是喷射式，将液氮直接喷于病变区。冷冻治疗的方法有四：
❶接触冷冻，将冷冻头与病灶接触，如用液氮，冷冻头温度可达-180℃，冷冻深度约为表面冷冻范围的半径。
❷插入贯穿冷冻，将针形冷冻头插入病灶内，以达到较深部的治疗。
❸通过漏斗将液氮灌入腔形病灶，如骨与膀胱肿瘤。
❹将液氮直接喷于病灶区，用于范围大、高低不平的浅表病变。冷冻时间视病变性质、范围、深度、冷冻方法与不同致冷剂而异。液氮冷冻时间通常为30秒至20分钟，浅表病变只需30～180秒。一次冷冻15分钟即可达80%最大冷冻效应，因此，多次15分钟的冷冻-解冻较一次长时间冷冻效果要好。操作中应注意保护周围正常组织，可用热电偶针监护； 对病区的冷冻必须足够，尤其癌肿，常见的危险是冷冻不足； 在充分解冻前过早强行取出冷冻头可引起损伤。
冷冻治疗已广泛用于临床各科。恶性肿瘤方面，冷冻大多用于早期、不愿或不适于手术者，或作为中、晚期复发肿瘤姑息性治疗方法之一。冷冻治疗肿瘤性疾病属局部治疗而非区域性治疗，有时还不能绝对杀灭所有冷冻区内的瘤细胞。一般适用于：
❶浅表肿瘤：皮肤癌以早期无淋巴结转移的基底细胞癌和鳞状细胞癌的疗效最好。较小较浅的舌癌亦可使用。单纯性血管瘤效果较好，海绵状血管瘤较差。
❷妇科肿瘤：适于宫颈间变、原位癌、Ⅰ期宫颈癌，高龄不愿或不适于手术，年青希望保存生育能力者。用于晚期姑息性治疗，则常可减少出血、减少分泌物、改善症状。
❸消化道肿瘤：直肠癌应用最多，极早期者，病人拒作人工肛门，或年迈和其他原因不能耐受根治术者，常可获根治；对手术未能切除者在乙状结肠造瘘后可作姑息治疗，常可减少出血、减少分泌物与恶臭、减轻疼痛并延长生存期。但每可遇到冷冻后坏死脱落产生继发性出血及环形狭窄。国内曾用于治疗肝癌，适于病变局限而未能切除者，有生存四年以上的病例。其它如前列腺与膀胱肿瘤、骨肿瘤、垂体肿瘤、肺癌等亦有采用冷冻治疗的。
非肿瘤性疾病的应用甚广：
❶浅表病变：寻常疣、局限性神经性皮炎、脂溢角化病效果较好；疤痕疙瘩有一定效果。
❷妇科疾病：宫颈糜烂与宫颈炎效果好，且不影响生育能力。
❸痔：适于齿线以上的内痔，其疤痕较软为其优点；而花圈痔易导致狭窄；外痔冷冻后痛肿反应较大。
❹五官疾病：如单纯疱疹性角膜炎、视网膜脱离、冷冻摘除白内障、耳廓假性囊肿、单纯性鼻炎、鼻出血、口腔白斑…等等。
冷冻治疗尚处于发展阶段，无论在基础理论、器械改进、适应证选择等均有待进一步研究与发展。