内耳道手术

应用解剖 岩骨后面近中央处有内耳道口，向外至内耳道的外侧端，称内耳道底部。后者为一横形骨嵴分上、下两部，其上部为一垂直嵴分前、后两部(图1)。上部的前面有一凹陷，有面神经骨管的内口，上部后面的凹陷，有数小孔，为前庭神经的上支穿过。下部前面的数小孔，有耳蜗神经穿过，下部后面的数小孔，为前庭神经的下支穿过处。内耳道口的后缘锐而突起，前缘钝而平。故内耳道听神经瘤向颅内扩展时，多沿前缘向前，首先影响三叉神经。内耳道内有听神经、面神经、迷路动脉，中间神经位于面、听神经之间。听神经和迷路动脉各自在内耳道内分为前庭和耳蜗两支。迷路静脉循动脉伴行，终于岩上窦或乙状窦。另有小静脉穿过耳蜗小管，终于颈内静脉。

图1 内耳道底部解剖

1.垂直嵴 2.前庭神经上支穿过处 3.横嵴4.前庭神经下支穿过处 5. 耳蜗神经穿过处6.面神经穿过处
内耳道可发生内耳道骨瘤、听神经瘤、面神经瘤、动脉瘤、静脉曲张、岩骨骨折、面神经损伤等疾病。内耳道手术是治疗上述疾病的唯一方法； 根据不同疾病可采用不同途径达内耳道。
经颅中窝达内耳道手术
适应证： (1)面、听神经瘤局限于内耳道和岩骨内，直径小于8mm，并有一定听力和面神经功能者。经此途径切除，可保留残余的神经功能。
(2) 美尼尔病发作频繁，影响工作，经过各种保守疗法无效，可经此途径切断前庭神经。
(3) 岩骨骨折所致的面瘫。
(4) 内耳道骨瘤导致面神经、听神经功能部分损伤者。
(5)根据临床症状和检查，疑有内耳道疾病时，经此途径进行手术探查，最为合适，既可保留面、听神经功能，又可探明病变性质。
手术步骤： 手术在全身麻醉下进行。经颞骨鳞部开颅，分离硬脑膜暴露颅中窝底部，沿岩浅大神经至膝状神经节，再自后者沿面神经的岩内段至内耳道底部，用电钻除去覆盖膝状神经节、面神经岩内段及内耳道顶部骨质达内耳道口，暴露内耳道的全程。切开硬脑膜观察病变。根据不同病变予以不同处理。
(1) 发现面、听神经瘤，应首先根据症状及肿瘤的肉眼观察，确定肿瘤发生于神经干中部抑或起自边缘鞘膜。发生于中部鞘膜者，应切断神经，取出整个肿瘤，再作神经移植； 若发生于边缘鞘膜，应切开肿瘤被膜，分碎块取出瘤组织(见“面神经神经鞘膜瘤”、“听神经神经鞘膜瘤”)。
(2)为解除美尼尔病的眩晕，先于内耳道底部垂直嵴之后，认出前庭神经，并分离与面神经的交通支，而后切断其上支(图2)，必要时亦可切断其下支。

图2 示切断前庭神经上支
1.前庭的位置 2.面神经 3.前庭神经上支 4. 垂直嵴 5. 内耳道硬脑膜

(3) 若发现岩骨骨瘤，首先确定在内耳道的部位。若位于内耳道前面向岩尖发展，切除时，应注意勿伤及颈内动脉。若位于内耳道后面，切除时，应注意勿伤及桥脑。若位于内耳道底部，切除时，尽可能勿伤及内耳。
(4) 对有内耳道骨折者，首先清除内耳道内的碎骨片，必要时进行面神经全程减压术。如面神经或听神经在内耳道内断离，可施行神经移植术。若因骨折发生持续性眩晕，可切断前庭神经的上支和下支。
(5) 若发现内耳道内有动脉瘤、静脉曲张或其他病变，根据情况予以适当处理。
经迷路达内耳道手术
适应证：
❶面、听神经瘤较小，局限于内耳道，而听力完全丧失者。肿瘤中度大小、无或仅有角膜反射消失，但无颅内压增高症状者。
❷岩骨骨折所致的面瘫，听神经功能完全丧失者。
手术步骤： 手术在全身麻醉下进行，经耳内切口完成乳突根治术后，用电钻除去三个半规管，进入前庭。沿前庭神经的上支，进入内耳道，除去其顶部骨质，暴露内耳道内硬脑膜，切开硬脑膜，于内耳道的底部，可见面神经与前庭神经的上支之间的垂直嵴。如发现肿瘤可借垂直嵴区别它来自面神经抑或前庭神经的上支。若肿瘤自内耳道突向小脑桥脑角，则切开颅后窝硬脑膜，牵开小脑，取出肿瘤。
经前庭达内耳道手术
适应证：
❶听神经瘤局限于内耳道、岩骨内段，其听力、前庭功能完全丧失者。
❷颞骨骨折所致的面瘫，伴听力、前庭功能完全丧失者。
❸美尼尔病眩晕发作频繁，用保守疗法无疗，而听力丧失者。
手术步骤： 在全身麻醉下，经耳内切口，除去镫骨，扩大前庭窗，暴露前庭腔内壁并磨薄除去之，特别注意自前庭至内耳道底部间，前庭神经上支和耳蜗神经有无肿瘤。如有即切除之。再沿前庭神经上支，进入内耳道，切开硬脑膜，查找肿瘤并切除之。若因骨折致面瘫，处理方法见“面神经手术”。
经迷路后达内耳道 此法是经岩骨后面内耳道口后外的弓形凹，除去骨质进入内耳道，切除内耳道的听神经瘤。或经乙状窦前方及迷路后方，进入颅后窝，除去小脑桥脑角肿瘤。此法的优点是不损伤中耳及面神经。