关节痛arthralgia

系因关节及其周围组织的病变所致，使关节肿胀、畸形或运动受限，可伴有局部皮肤红肿、发热等现象。多见于急性细菌性或结核性关节炎、风湿或类风湿性关节炎、某些血液病、痛风、大骨节病及外伤等。

关节痛

关节痛是一个常见症状，可伴有关节肿大。关节急性发炎时有局部皮肤潮红、灼热、肿胀与关节活动受限等炎症反应，病变可累及单个或多个关节，或先由一个关节起病，继而累及多个关节。慢性关节炎症状较轻，但晚期可引起罹患关节脱位、变形与强直。病因可为感染、变态反应、自身免疫、代谢障碍、外伤及劳损等。
病因 多由全身疾病所致。关节外伤与劳损较多见于体力劳动者。引起关节痛的病因见表。关节邻近组织或骨胳疾病的症状有时也可类似关节病变，须注意鉴别。诊断步骤 须按下列各项进行。
问诊 肺炎球菌性关节炎多发生于婴儿，尤多累及髋关节。大骨节病、结核性关节炎、关节型过敏性紫癜、特发性肥大性骨关节病好发于儿童与青少年。风湿性关节炎虽好发于青少年，但老年人也可罹患，并有多关节肿痛史，急性发作后关节完全康复。类风湿性关节炎与狼疮性关节炎好发于20～40岁间，常累及双侧手足中、小关节，反复发作可致关节变形与强直。增殖性关节炎、痛风性关节炎、梅毒性关节炎、肺性肥大性骨关节病、Charcot关节好发于中年或中年以上。肩关节周围炎也常发生于中年以上，有“五十肩”之称。假性痛风发病常在50岁以上，发病率因年龄增加而递增，最常累及膝关节与其他大关节。
化脓性关节炎、结核性关节炎、增殖性关节炎、外伤性关节炎等最常侵犯、膝、髋、椎关节等负荷较重的关节。重体力劳动者或运动员，在外伤后发生关节痛与运动障碍者，常为外伤性关节炎，关节痛常在运动过剧时出现或加重。如患者已往在外伤、拔牙等后有出血不止史，则关节肿痛可能由于血友病引起。
大骨节病、氟骨症、松毛虫中毒性骨关节炎等发病与地区有关。桡肱滑囊炎主要发生于经常作旋转前臂与伸屈肘关节的工作者，如木匠、水电工与网球运动员（亦称网球肘）。慢性腹泻患者并发多关节（肿） 痛常由于变态反应引起，可见于慢性非特异性结肠炎、局限性肠炎、肉芽肿性结肠炎、肠结核、Whipple病等。
以寒战、高热起病者多为化脓性关节炎。风湿性关节炎虽有发热而一般无寒战。急性起病的多发性游走性大关节肿痛，常见于风湿性关节炎，但也须注意败血症与变应性亚败血症。急性病毒感染 (急性病毒性肝炎、登革热、流行性感冒等)所致多关节痛可甚明显，但各有特殊的临床症状与实验室诊断依据。急性细菌性感染后出现的多关节肿痛，一般为变态反应性。败血症病程中的单个关节肿痛，常为化脓性。大量进食肉类与家畜内脏后出现的关节（肿）痛，应注意痛风性关节炎。
关节痛的出现和加剧与天气改变明显相关者，常见于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、Poncet综合征、外伤性关节炎、慢性关节劳损等，患者常于湿度大、气温乍降的环境出现关节痛。潜水员病有相应职业史。
仅累及一个关节的单关节炎，多为结核性关节炎、化脓性关节炎、淋球菌性关节炎、血友病性关节病等。痛风性关节炎、类风湿性关节炎及儿童期初发的风湿性关节炎，均可以单关节炎起病。痛风性关节炎尤常初发于单个的第一跖趾关节。
慢性肺性肥大性骨关节病的临床表现可类似类风湿性关节炎，如以多关节炎为首发症状常易漏诊。

关节痛的病因

分 类	病 名
感染性	金葡菌性关节炎、链球菌性关节炎、肺炎球菌性关节炎、脑膜炎球菌性关节炎、淋球菌性关节炎、沙门 菌性关节炎、布氏杆菌性关节炎、结核性关节炎、梅毒性关节炎、真菌性关节炎、急性病毒性关节炎
变态反应性	风湿性关节炎、关节型过敏性紫癜、结核变态反应性关节炎(Poncet综合征)、痢疾后关节炎、淋球菌 变态反应性关节炎、布氏杆菌变态反应性关节炎、沙门菌变态反应性关节炎、猩红热变态反应性关节炎、 药物变态反应性关节炎，血清病性关节炎，Reiter综合征、Whipple病、变应性亚败血症
自身免疫性	类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、狼疮性关节炎、混合性结缔组织病（重叠综合征）、干燥综合征性关节 炎
代谢障碍性与中毒性	痛风性关节炎、假性痛风、增殖性（肥大性）关节炎、褐黄病、铅毒性关节炎、松毛虫中毒性骨关节炎
神经原性	Charcot关节
血液病性	血友病性关节病、白血病性骨关节病
外伤性	外伤性关节炎、慢性膝关节劳损
其他原因或原因未明	大骨节病、慢性肺性肥大性骨关节病、特发性肥大性骨关节病、关节型牛皮癣病、Behcet综合征、癔 病性关节痛
关节邻近疾病	肩痛症(冈上肌腱炎、肩关节周围炎、肩手综合征)、氟骨症、桡肱滑囊炎（肱上髁炎）、流波状骨质硬化 症、糖皮质激素所致股骨头缺血坏死、老年性骨质疏松、多发性骨髓瘤、癌骨转移

长期应用糖皮质激素治疗有时引起股骨头缺血性坏死，早期表现为髋关节痛与活动障碍，可被误诊为髋关节结核。
年青女性患者，主诉反复的多关节痛，但无外伤史与关节炎病征，实验室与关节摄片也无异常，关节痛发作与情绪有关，须考虑癔病性关节痛的可能。
体格检查 局部检查须注意罹患关节有无皮肤潮红、灼热、水肿，关节肿胀，运动障碍，反射性肌痉挛，肌萎缩，关节脱位、变形或强直，寒性脓肿形成与瘘管等。类风湿性关节炎主要累及对称性手足中、小关节，常见有指间关节呈对称性梭形肿大，可有手掌向尺侧偏移。化脓性髋关节炎的特点是患侧下肢常呈外展、外旋、前屈位置；而髋关节结核则患侧下肢常呈内收、内旋、前屈位置。长期应用糖皮质激素治疗所致股骨头缺血坏死可表现为髋关节持续性或间歇性疼痛，或双髋交替性疼痛，中、晚期出现髋关节屈曲、外展、内旋受限。
混合性结缔组织病（重叠综合征）有多发性关节炎者达96%，临床表现与红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎有重叠现象，大多不引起关节畸形。
膝关节腔内有大量积液时，如患者采仰卧位，检查者指压其髌骨，一压一放，可感觉有明显的浮动感——称为浮髌现象。
伴随病征可有助于提示关节炎的诊断。伴皮疹者可见于感染性关节炎、自身免疫性关节炎与变态反应性关节炎——多形性与易变性者尤支持变态反应性关节炎。伴杵状指（趾）者须注意慢性肺性肥大性骨关节病、特发性肥大性骨关节病。伴结膜炎、无菌性尿道炎者则为Rei-ter综合征。伴复发性口疮、眼病征(虹膜睫状体炎、前房积脓等) 与外生殖器溃疡等三联征者为Béhcet综合征。伴腮腺肿大、口干、眼干者则为干燥(Sjoegren)综合征。伴浅表淋巴结肿大者须注意结核性关节炎、结缔组织病、药物变态反应、血清病等。
实验室检查 增殖性（肥大性）关节炎与神经原性关节病时血沉正常。感染性、风湿性与结缔组织病性关节炎时血沉加快，风湿性关节炎时尤为明显。风湿性关节炎时（但少见于类风湿关节炎）血清抗链球菌溶血素O滴度常明显增高(≥1:500)。类风湿性关节炎时80%以上血清类风湿因子试验阳性——阳性标准在致敏绵羊红细胞凝集试验为1:16以上，乳胶凝集反应为1:20以上，鞣化血球间接凝集试验为1:40。系统性红斑狼疮与重叠综合征时血清抗核抗体滴度增高(1:20以上)者几达100%的病例。
痛风性关节炎时血清尿酸浓度常>6mg/dl，在痛风结节穿刺液或破溃后流出液中可检出白色的尿酸盐结晶。褐黄病患者尿液静置后转变为黑色，提示有黑酸尿。淋球菌性关节炎时尿道口分泌物涂片可检出淋球菌。结核性关节炎如有瘘管形成，流出液涂片可检出结核菌。梅毒性关节炎时血清梅毒反应常呈阳性。
白细胞抗原(HLA)检测有助于某些关节疾病的诊断，如强直性脊椎炎HLA-B27 90%以上阳性、Reiter综合征HLA-B27 80%以上阳性。
关节穿刺液对诊断与鉴别诊断的意义较大。化脓性关节炎穿刺液中有大量脓细胞，涂片染色检查或培养可证明化脓菌。痛风性关节炎关节穿刺液中有大量尿酸盐结晶，在假性痛风穿刺液中则可检出二水合焦磷酸钙结晶。类风湿性关节炎以单个关节起病者，关节滑液常量较多而稍浑浊，细菌培养阴性，类风湿因子试验常呈阳性 （甚至血清试验类风湿因子阴性时），有助于与结核性关节炎的鉴别。
疑难病例作关节滑膜活检，有助于各种慢性关节疾病(结核性、类风湿性等)的鉴别诊断。对诊断不明的慢性关节疾病有指征作罹患关节的正、侧位X线摄片检查。风湿性关节炎虽有反复发作而无骨质破坏。类风湿性关节炎主要累及手足中、小关节，骶髂关节也较常累及，因病程早晚而改变不同：
❶早期关节周围软组织肿胀，关节邻近骨胳可有骨质疏松；
❷稍晚期出现关节面骨质破坏，关节面不规则与关节间隙变窄，关节边缘有穿凿状骨质破坏，关节邻近骨胳骨质疏松；
❸晚期罹患关节呈半脱位或骨性强直。强直性椎关节炎则以形成竹节状X线征为特点。结核性关节炎X线平片显示骨质脱钙、关节腔变窄，在疏松的骨质中可见无骨组织的病灶阴影。增殖性关节炎平片显示骨质增生，关节边缘唇状改变与骨刺形成，晚期发生关节腔变窄，软骨下骨质硬化，周围韧带钙化。慢性松毛虫中毒性骨关节炎晚期出现关节面或骨端边缘性骨质破坏，最后引起关节脱位或强直。慢性肺性肥大性骨关节病胸片可发现肺癌或其他肺部病变，以及慢性进行性与对称性长骨骨膜增生。
治疗性诊断 多发性关节炎如对水杨酸制剂疗效佳良，可能为风湿性关节炎。如关节炎对抗结核治疗疗效佳良，则符合结核性关节炎或Poncet综合征。如关节炎对别硫嘌呤与丙磺舒疗效佳良，则符合痛风性关节炎。结缔组织病与变态反应所致关节炎对糖皮质激素治疗常有佳良效应。此外，如关节炎由药物或血清变态反应所致，则撤停此药后关节炎症消退。由肺癌引起的肺性肥大性骨关节病，肺癌手术根治后关节症状常可缓解，杵状指（趾）也消退。

关节痛疼téngguān jié tòng

arthralgia; arthrodynia