先天性畸形宫内诊断

采用种种特殊检查方法，在妊娠中期(孕4～6月)就对子宫内胎儿的先天性畸形作出诊断，以便及时采取措施中止妊娠，尽可能减少或防止畸形儿出生。这就是先天畸形的宫内诊断及其意义。先天畸形宫内诊断方法很多，主要的有：
羊水及母血甲胎蛋白值测定 人类甲胎蛋白为胎儿特有的一种蛋白质。早期时主要由卵黄囊产生。约自妊娠11周起，由胎儿肝脏产生，进入胎儿血液中。羊水中的甲胎蛋白主要来源于胎儿尿液，小部份来自胎儿胃肠道分泌。妊娠11～13周时，羊水内甲胎蛋白浓度最高，可达25.20±2.23μg/ml，以后随妊娠周数增加而逐渐下降，至妊娠40周可降为0.1μg/ml以下。
1972年Brock等报道在开放性神经管缺陷的胎儿，如无脑儿、脊柱裂等畸形胎儿，羊水中甲胎蛋白值明显升高。可能由于胎儿血液及脑脊液漏出于羊水中，亦可由于内脏血管明显暴露，胎儿血清成分渗出到羊水内所致。通过羊水甲胎蛋白值测定，90%的无脑儿和80%脊柱裂可在妊娠中期作出诊断。由于其含量随妊娠周数增加而减低，故在妊娠20周以前测定较为可靠。其他畸形如先天性肾病，脐膨出，骶尾部畸胎瘤，Rh血型不合，meckel综合征，消化道闭锁，以及双胎、死胎等，均可增高。如有胎儿血液污染羊水，可造成假阳性，故如甲胎蛋白值高于正常，临床应通过各种辅助诊断技术以鉴别。
甲胎蛋白可经胎膜扩散入母体血液循环，亦可通过胎盘传递给母体，其量与胎盘通透性的大小有关。正常孕妇血清甲胎蛋白从妊娠3月开始出现，并逐渐升高，妊娠32周最高，可达0.25μg/ml，以后即下降。如连续2次测定值升高须作羊水检查。此外，凡引起羊水甲胎蛋白含量升高之疾病，母体血清值亦升高，故应用此法预测胎儿有无异常，有临床实用价值。
超声检查 超声检查是根据向人体内部发射超声波，并接受其回声信号即波型、图象及信号音来进行诊断。它可以显示子宫、胚囊、羊水、胎盘及胎儿的回声或图象，了解胎儿发育和生长情况，早期诊断胎儿畸形和先天性疾病。这是一种简便、快速、准确性高、对母体和胎儿均无危害的检查方法。应用超声技术可以检出以下几方面的先天性畸形：
中枢神经系统异常：
❶无脑儿畸形： 纵走扫描观察胎儿时，缺乏正常环形规则的胎头形像，而代之以不规则的团块。一般诊断并不困难，惟当胎头俯屈或早期入盆时可造成误诊。无脑儿畸形最早可于妊娠12周 （时）作出诊断，但为避免误诊，最好在妊娠14～16周检查。
❷脊柱裂： 最好用B型超声显象仪与超声实时 (Real-time)显象法联合应用，同时须纵走和横断扫描进行观察才可发现。正常胎儿脊柱可在妊娠16～20周显出。如病变小，在腰椎部无脑脊膜膨出或胎儿仰卧位者诊断困难，须多次检查；如合并有脑脊膜膨出，则可于脊柱旁见有囊性团块。
❸脑积水： 用常规扫描法，可于妊娠15～16周显出胎儿脑室。当侧脑室有不正常扩大，胎头双顶径大于相应妊娠月份的长度，可早期诊断脑积水。亦可测量胎头双顶径与胸廓横径，如前者比后者大1.5～2cm，有脑积水可疑，应隔2～3周随访其增长情况以助诊断。
❹小头畸形： 由于小头畸形不伴有颅内结构方面的异常，超声诊断比较困难。中期妊娠，胎头双顶径的厘米数比妊娠月数小，或与胸廓横径的差数小于1.5cm应引起怀疑，宜2～3周后复查，连续测量观察至属重要。
当中枢神经系统畸形时，特别是开放性神经管缺陷，孕妇血清和羊水中甲胎蛋白升高，但非特异性。双胎妊娠甲胎蛋白也可升高，故应同时作超声检查。此外，尚有10～20%的神经管缺陷是闭合的，甲胎蛋白值无改变，而超声检查可以早期诊断。如有条件可用超声检查筛选，则可免于作羊膜腔穿刺手术。
颈、胸部异常： 由于胎头常俯屈，下颚部影响超声扫描，故颈部异常的诊断较困难。有报道用灰阶(gray sc-ale)早期诊断胎儿颈部肿瘤、肺部肿瘤及室间隔缺损等先天性心脏病。
腹部异常： 用超声在脐轮水平测量腹围，对提示腹部肿块很有价值。腹部图形异常，可疑为腹部病变。超声还可诊断脐疝和腹裂畸形。胎儿胃、肠在妊娠中期即可显出。故当胎儿胃肠道有阻塞畸形时，可用超声诊断。如十二指肠与胃部远端见有充满液体的双泡体征可诊断为十二指肠狭窄；如在腹腔内见多个囊泡，可提示下部肠道阻塞，如肛门闭锁、先天性巨结肠或胎粪性肠麻痹。胎儿腹水常合并腹腔内肿瘤。
肾和膀胱异常： 根据灰阶可在中期妊娠观察胎儿肾脏和膀胱。羊水过少常合并肾脏畸形，如多囊肾或肾发育不全。如连续观察均见胎儿膀胱充盈缺损，可提示肾发育不全或肾输尿管梗阻。
四肢异常： 有不少先天畸形，影响胎儿肢体及其他组织器官发育，如范康尼贫血(Fanconis anemia)常合并骨胳发育不全。可测量胎儿肢体和个别骨胳的长度如股骨、肱骨来作诊断，但须有一定经验。作超声诊断时，均应注意胎儿肢体，可发现短肢、缺肢、软骨发育不全及成骨发育不全等畸形。
随着超声技术的不断发展，采用高速扫描仪及超声立体像仪等方法，将能对更多的胎儿畸形作出早期诊断(见“超声诊断在计划生育中的应用”)。
胎儿镜检查 胎儿镜是一种带有双套管的光导纤维内窥镜，能对胎儿胎盘进行系统窥视。应用胎儿镜观察胎儿畸形，可于妊娠16～17周进行。如欲采取胎儿血液，可于妊娠17～20周进行。手术时先用超声查明胎盘位置，边缘及胎儿姿态，然后选择适宜部位，将胎儿镜经腹部刺入羊膜腔，以检视胎儿有无畸形。随着胎儿在羊水中飘浮移动，可观察胎儿的各个部分，如手指、大关节、眼、耳、口、生殖器。更重要的是可以采取胎儿血液和组织活检，以诊断胎儿血液系统疾病，如β地中海贫血，镰形红细胞贫血及严重的血红蛋白分子病。此外白细胞、血小板疾患、假性肥大型肌营养不良症、典型的血友病等疾病，均可通过胎儿血液分析来作诊断。还可作胎儿皮肤活检，多采自头部，此因头壳表面坚硬，便于采样。通过皮肤组织培养可诊断某些先天性代谢异常疾病。由于胎儿镜腔很小，直视胎儿范围约2～4cm²左右，同时羊水可能被血液或胎粪污染，影响检视。进行胎儿镜检查要有严格的适应症，同时需要有丰富的经验和精湛的技术。
X线检查 可行造影术或平片诊断。
羊膜腔造影术和胎儿造影术： 此二术适用于高度怀疑胎儿形态异常，而超声诊断不能确诊者。
羊膜腔造影可将水溶性或油溶性造影剂或同时将二种造影剂注入羊膜腔内。应用水溶性造影剂可显示胎盘及胎儿胃肠道。油溶性造影剂对胎脂有亲和性，于妊娠25周以后，将油溶性造影剂注入羊膜腔内，通过胎儿活动可将造影剂涂布于胎体，X线可显示胎儿表面轮廓，适用于诊断体表畸形，如无脑儿、骶部畸胎瘤等。如同时注入二种造影剂，则可观察到胎盘、胎儿体表及胃肠道方面的畸形。
X线平片诊断： 由于B型超声诊断、甲胎蛋白值测定等方法的发展，以及X线可能对胎儿发育有影响，目前此法应用日逐减少。但在设备条件较差的地区，妊娠4个月以上，临床诊断胎儿畸形的可能性极大时，可考虑应用X线平片进行诊断。
对于胎儿先天性畸形的宫内诊断，应根据适应证，而采取不同的方法。超声检查及孕妇血清甲胎蛋白测定可作为筛选的方法。妊娠中期羊膜腔穿刺，采取羊水作细胞培养染色体核型分析，以及甲胎蛋白测定、酶的分析等方法，均安全可靠。对于不能用以上方法进行诊断而又高度怀疑胎儿畸形时，可用胎儿镜、羊膜腔造影或胎儿造影术，以及X线摄片检查。