儿童手术麻醉

儿童手术麻醉是指3～12岁病儿的麻醉。此年龄范围内又分3～6岁学龄前儿童组和6～12岁学龄期儿童组。后者麻醉方法基本与成人相似，只是药物剂量相应减小，但学龄前儿童组，因其解剖与生理特点和成人有不同，麻醉处理需要酌情考虑。因此，儿童手术麻醉，实际是探讨学龄前儿童组的麻醉问题。
解剖生理特点 儿童呼吸系统与成人相比，头颅相对较大，颈项短，咽喉小而居前位，气管口常呈漏斗状，于环状软骨处最狭窄。有时由于增生的扁桃体，增殖腺和肥大的舌体可部分阻塞上呼吸道。麻醉时肩下垫一小枕，头适度后仰，将下颌前提，以排除体位所致的上呼吸道不通畅因素。学龄前儿童组的气管大小与呼吸数据见表。本组的另一特点是易激动，代谢旺盛。据计算，每小时基础代谢从3岁起42cal/M2逐渐上升到6岁时48 cal/M2，形成生成过程中代谢增高的第一个高峰。在此年龄组内氧耗量高，麻醉前应加强基础麻醉，降低代谢率。本组的循环功能一般较呼吸功能为佳。其正常血压为80～90/50～60mmHg，脉搏80～110次/min。

学龄前儿童气管大小与呼吸数据

年龄 （岁）	气管长度 （声门至隆凸） (cm)	气管 直径 (mm)	肺的 容量 (ml)	潮气 量 (ml)	呼吸 次数 /min	每分钟 通气量 (ml)
3 4 5 6	5.0 5.2 5.4 5.6	9.5 10.2 11.0 12.0	500 550 650 750	100 110 120 130	30 28 26 25	3000 3080 3120 3250

麻醉前准备 包括纠正脱水、酸中毒和贫血，增进对麻醉和手术的耐力。凡有高热者应使体温至少降至38.5℃以下。为防止麻醉中发生呕吐窒息，麻醉前12小时内严禁饮食。急症手术必须采用全身麻醉者，可先放入稍粗的胃管，排空胃内容物，然后施行气管内麻醉。既使在基础麻醉下施行局麻或硬膜外阻滞，呕吐窒息的危险仍然存在，因此，也应妥善准备，排空胃内容物，以防不测。已经懂事的儿童，手术前晚可给予安眠药物，病情危重者省却。手术日晨麻醉前给予的药物有镇痛药、抗胆碱能药催眠镇静药和安定药等，可据情和体重决定其种类、药量和应用方法。
麻醉选择 头、颈、面颌部手术，麻醉者需让开头部，以便进行观察和操作；口腔内手术，为防止血液流入气管，均首选气管内麻醉； 唇裂修复手术可采用基础麻醉加眶下神经阻滞或氯胺酮肌肉或静脉注射，或选用气管内麻醉，均有较好的效果；气管、食管内异物，可在麻醉后给予肌松药控制呼吸下插入支气管镜和气管内麻醉下插入食管镜取出异物；胸腔手术需行气管内麻醉；胸壁手术不一定需气管插管，但应严密观察，如胸膜损伤，需面罩加压吸氧或进行气管插管，以利胸腔内压力的调节； 腹部选择性手术一般可采用基础麻醉加连续硬膜外阻滞或全身麻醉，国内多选用硬膜外阻滞。若系急腹症，腹压较高，麻醉前应插入胃管减压，预防误吸，以气管内麻醉为宜。下腹部、盆腔、会阴、下肢等部位手术，除上述方法外还可选用蛛网膜下腔和骶管阻滞。上肢手术多以臂丛神经阻滞为主要方法，或加用基础麻醉。
(1) 全身麻醉：常用静脉麻醉，静脉复合麻醉和气管内吸入麻醉，偶用开放滴入法吸入麻醉。静脉麻醉或静脉复合麻醉常用的药物与方法有氯胺酮、γ-羟基丁酸钠、硫喷妥钠和神经安定镇痛术。由于氯胺酮可使颅内压、眼内压和静脉压升高，故患儿有颅内高压、青光眼或有心衰者禁忌使用。开放滴入法吸入麻醉常用乙醚、甲氧氟烷、氟烷、三氯乙烯和氯乙烷等药物，作麻醉诱导或短小手术。
(2) 气管插管术和麻醉装置： 气管插管一般是在明视下经口腔插入，少数口咽部手术需要经鼻腔插入。气管插管应用得当，可以减少呼吸道无效腔，保持呼吸道通畅，防止误吸并便于呼吸管理。选择导管的粗细可按儿童年龄+18=导管粗细的法制号码计算；年龄×1/2+12=导管长度(cm)。尽量减少因消毒不严，操作粗暴或管理不善引起的并发症，如插管后喉头水肿，异物吸入，术中导管滑出，导管扭折或前端斜面紧贴气管壁，麻醉后肺部感染及插管、拔管时心搏骤停等。气管插管后的麻醉装置通常有关闭法来回吸收装置，半关闭、半开放法装置，不重吸入Ruben活瓣装置，改良“T”型管或“Y”型管装置等。
(3) 肌肉松弛药的应用： 学龄前儿童全麻时肌松药应用的种类基本上与成人相同，其适应证较成人严格，儿童应用肌松药后应注意呼吸的恢复。应用琥珀胆碱后要注意心率的变化，因该药对儿童有较强的乙酰胆碱样作用，直接作用于心脏，静脉注射后约有80%的患儿引起心动过缓或心律失常，麻醉前应用阿托品可以减少这种反应。血钾增高引起的心律失常多见于灼伤患儿。
(4) 局部浸润和神经阻滞： 一些小手术可在基础麻醉后于局部浸润麻醉下进行。普鲁卡因溶液局麻时适宜浓度是0.5%，一次用量不超过50ml; 利多卡因适宜浓度为0.25%，一次用量不超过40ml。儿童常用的神经阻滞有眶下神经阻滞、经腋路臂丛神经阻滞等。局麻药使用不当可能引起毒性反应，此时应立刻停止用药，根据病情轻重，先给氧吸入，应用安定3～5mg或1.25～2.5%硫喷妥钠2～3ml静脉或肌肉注射制止寒颤或抽搐。呼吸困难经上述处理仍未改善者，可藉肌松药作用进行气管插管，施行辅助或控制呼吸，直到抽搐停止和呼吸恢复正常。
(5) 椎管内麻醉：可分蛛网膜下腔阻滞（即脊麻）、硬脊膜外腔阻滞及骶管阻滞。蛛网膜下腔阻滞适用于肛门直肠、会阴、下肢及下腹部等手术。操作时基础麻醉须完善，防止小儿哭闹或挣扎使注入蛛网膜下腔的麻醉药液扩散过大，麻醉平面难以控制，造成平面过高。学龄前儿童的腰椎穿刺点多在腰4～5间隙，穿刺针粗细以22～24G为宜。常用药物为5%普鲁卡因-葡萄糖-肾上腺素重比重药液，其药量按2mg/kg计算；或0.4%丁卡因-葡萄糖-肾上腺素重比重药液，其药量按0.2mg/kg计算。蛛网膜下腔阻滞的严重意外是麻醉后阻滞平面过高，引起血压下降，呼吸困难和呕吐窒息，由于这些缺点，此种麻醉方法已渐少用。
硬脊膜外阻滞适用于腹部和下肢手术。其优点是麻醉后经过平稳，肌肉松弛。二十多年来广泛采用的连续硬脊膜外阻滞，已完全代替了过去单次硬脊膜外阻滞，后者偶尔因药液误注入蛛网膜下腔，引起严重的全蛛网膜下阻滞并发症，儿童的黄韧带弹性大，穿刺时有明显的阻力消失感。当证明穿刺针端在硬脊膜外腔后，置入导管。穿刺点根据手术部位进行选择： 上腹部手术选择胸1～腰1间隙，中、下腹部手术选择腰1～2间隙，导管均向头侧进入硬脊膜外腔2～3cm；下肢手术选择腰1～2间隙，针端和导管指向尾侧，深度同上。常用1～1.5%利多卡因溶液，其药量按6mg/kg计算。当药液误注入蛛网膜下腔时首先出现下肢瘫软，腹肌极度松弛；如麻醉平面过高则迅速出现呼吸抑制。这些变化瞬间即可发生，应严密观察，且事先准备好急救器械。此外，要注意面色的改变及有无小肌肉抽动，这是局麻药毒性反应症状。硬脊膜外腔阻滞的主要并发症是脊髓与脊神经根损伤、硬脊膜外腔感染引起的瘫痪和导管断裂，因此，应严格遵循无菌技术和操作规程。
骶管阻滞适用于学龄前儿童的肛门直肠会阴、盆腔手术。二十多年来一些作者对小儿高位骶管阻滞进行了研究，使它成为目前小儿手术中可取的麻醉方法之一，常用于下肢、腹股沟疝修补和下腹部手术。骶管阻滞操作虽然简便，但因骶管解剖变异较多，使成功率受到一定的影响。目前较统一的看法是采用7～8号的短吻针，穿透骶尾韧带的感觉明显。麻醉药量可按公式：

重计算，即0.6～1ml/kg。常用药物为1.2～1.5%利多卡因或0.15～0.25%丁卡因溶液。失败原因除解剖变异外，主要是药量不足、注射缓慢或手术部位过高致麻醉平面不够。
(6) 神经安定镇痛术、低温和控制性低血压：以神经安定药氟哌啶5mg/2ml和镇痛药芬太尼0.1mg/1ml(剂量比率50:1)混合成氟芬合剂(Innovar)作为神经安定镇痛术用药，也适用于学龄前儿童，其既可复合局部或区域、神经阻滞，也可复合椎管内麻醉或全身麻醉。复合其它麻醉后则称为神经安定镇痛麻醉，其剂量可按0.1ml/kg静脉缓慢注射，即可使小儿入睡。注药后血压有轻度下降，脉搏也略有缓慢。
学龄前儿童手术中很少应用低温，除非手术较大且有一定困难。颅内动脉瘤手术应用低温后可使脑体积缩小，常合并控制性降压，藉以减少手术中出血和降低脑的代谢。降温方法一般于麻醉后应用头部冰帽或全身裹以降温毯，使咽部或耳膜温度降至32～34℃。降温过程中随时防止寒战，也要防止体温过低，以免引起心室纤颤。控制性低血压适用于学龄前儿童的颅内动脉瘤切除、血管瘤切除和动脉导管未闭的结扎等手术。常用药物有0.1%三甲噻酚溶液、0.01%硝普钠或硝酸甘油溶液，可复合氟烷吸入麻醉，使血压短时间内（不超过一小时） 下降至60mmHg。降压期间严密监测，防止酸中毒。低血容量者禁忌使用。
麻醉中监测与管理 麻醉中小儿眼球的变化与成人相同，当麻醉进入三期二级时眼球固定于中央。小儿的瞳孔对麻醉深浅反应较快，麻醉偏深时瞳孔即散大。不断观察瞳孔变化能够及早预防麻醉过深。
(1) 呼吸系统管理： 小儿麻醉的首要任务是始终保持呼吸道通畅。禁食小儿麻醉中有时也可能发生呕吐与反流。麻醉过程中如果呼吸平顺，以腹式为主，与睡熟时相仿，示麻醉深浅适度，呼吸道通畅。反之，如呼吸时喉部有杂音，吸气时短促费力；或辅助呼吸肌出现动作，有鼻翼扇动，抬头呼吸或面色、口唇、甲床呈现青紫等，均示有呼吸道阻塞存在，必须检查原因，及时纠正。
(2) 循环系统管理：麻醉药的作用，麻醉深浅的影响，植物神经系统的紊乱及通气不足等，都会引起血流动力的改变。反映循环系统变化最敏捷的是心率，麻醉中较方便的监测办法是于病儿心前区放置一听诊器作直接听诊，或应用多普勒超声装置，或连接到心音图中，比较不同时期心音的强弱和心率的变化。近年来应用食管听诊器来监测心音比较方便，可不受手术的干扰。用大小适合(相当于上肢宽度的2/3) 的袖套测量血压也是监测中最基本的观察项目。至于应用动脉触诊即所谓三级按脉法(颈总动脉为一级，颞浅动脉为二级，颞浅动脉额前支为三级) 来判断循环动力的变化，也可作为一种监测办法。循环功能良好时，三处脉搏都能清楚摸到；额前支减弱或消失表示循环动力开始恶化；当颞浅动脉脉搏消失，为休克的预兆；颈总动脉脉搏消失，则是心搏骤停的重要征象。麻醉中记录病儿每小时的尿量，对判断循环功能很重要。此外，尚可用心电图、血管容积波及非损伤性心功能测定等来观察循环系统的变化，注意麻醉中出现的心律失常并及早预防。
手术中失血、输血和补液的估计对小儿特别重要。输血补液量足够与否，不单凭出入量是否相等，而应以循环动力的恢复和稳定来衡量。中心静脉压测定和血细胞压积检查能指导输血补液，某些手术时值得采用。
(3) 体温监测：小儿麻醉中体温调节机能容易丧失，体温可随手术室内温度而升降，因此，麻醉中应特别注意患儿体温的变化。通常用热电偶温度计连续测温，每半小时记录体温一次，防止高热和体温下降，要特别注意预防恶性高热的发生。凡病儿出现呼吸急促，心动过速，渐进性青紫与体温急剧升高达41～42℃或更高，并伴有全身肌肉紧张甚至强直，表明恶性高热有发生的可能。
麻醉并发症及防治 以呼吸系统并发症为多见。
(1) 呼吸系统并发症： 常见的有：
❶呼吸道阻塞：可分上呼吸道阻塞和下呼吸道阻塞。前者多半由于分泌物，呕吐物，舌后坠，扁桃体肿大和喉痉挛引起，易于处理； 后者主要系胃内容物的反流或呕吐进入气管支气管内，造成微小支气管的阻塞，处理困难。如有发生，应减浅麻醉并作气管插管，刺激呼吸道使其咳嗽，将细小支气管分泌物及呕吐物吸出。另外，还需应用地塞米松及抗生素治疗吸入性肺炎。
❷呼吸停止：系由于麻醉过深、药物抑制或人工控制呼吸时间过长，二氧化碳张力降低所致。可根据原因妥善处理。
❸肺泡破裂： 主要系麻醉装置安装错误或操作中疏忽，使氧气压力过大将肺泡吹破，形成张力性气胸和纵隔气肿等严重并发症。应立刻进行纵隔引流，胸膜腔的水面下引流和氧气吸入等。
❹呼吸道乙醚灼伤：系因挥发瓶中乙醚装入量超过极限，氧流量过大将乙醚吸入呼吸道，较为少见。
❺肺水肿：主要由于输血输液逾量所致。呼吸道内可有较多的粉红色带泡沫的分泌物，听诊时两肺布满细小湿罗音，并有不同程度的紫绀和呼吸困难等症状。应立即停止输血输液，并进行加压氧呼吸，给予酒精吸入，应用强心药、血管舒张药、利尿药等。
(2) 低血压和心律失常：低血压常由输血不足所致。小儿年龄越小，对失血的耐受性越低。术前一般状况较好，手术中失血量占全身血量5%以内不一定要输血；失血达5%以上，应予补充；而失血达20%常引起明显的休克，脉搏增速，甚至心律失常，应尽快进行抢救。失血可根据手术中吸引出的血量、手术布、纱布及手术台上与地面的积血，参考中心静脉压的数值和血常规化验结果计算而及时补充，否则将会引起严重后果。
(3) 中枢神经系统的并发症： 如乙醚惊厥和局麻药中毒等，皆可用抗惊厥及维持呼吸与循环系统正常的对症处理办法进行抢救。某些病儿麻醉后苏醒延迟，甚至昏睡不醒，多为麻醉中缺氧所致，应立即按心搏骤停复跳后缺氧性脑损害进行脱水、降温治疗，防治脑水肿等。
(4) 心搏骤停：是小儿麻醉中极其严重的并发症，必须及时处理。
麻醉后处理 学龄前儿童的麻醉后处理着重呼吸与循环系统两个方面。
(1) 呼吸系统：麻醉中受麻醉药物、肌松药、手术操作和体位的影响，可使呼吸受到抑制，但在麻醉中由于严密观察和处理，其影响已得到纠正。手术结束后如果忽视了麻醉影响，放松了监测，麻醉药可能仍处在高峰作用阶段，肌松药还有残余作用，可能再箭毒化。手术创伤所致的疼痛使呼吸浅表，咳嗽无力，以致气管支气管内分泌物聚集，引起支气管炎，甚至肺不张。此外，如术中胃排空不够满意，或由于腹胀、反流、呕吐或气管导管拔去后有声门下水肿等，均会使呼吸抑制进一步加重。因此，手术虽已结束，但许多危险因素并未消除，应有专人作严密观察和处理，直至病儿完全清醒，咳嗽反射恢复，呼吸正常，呼吸道不受威胁时为止。对于出现的某些呼吸功能不全、有心衰或心脏手术后、有高热、甲亢和贫血者均应给氧并结合动脉血气分析，血常规检查及胸部X线检查，观察FiO₂或机械呼吸后与全身状况改善的关系。声门下水肿可应用温暖而湿化的空气-氧雾(1～10μl大小的颗粒)吸入，并慎用镇静药物，必要时加肾上腺素及抗生素等吸入。
(2) 循环系统：学龄前儿童的循环系统虽较健全，但在大手术后或有多发性损伤的病儿，手术后36小时内，细胞外间隙可聚积大量体液，造成体液失衡，如不及时补充就会引起低血容量和休克。因此，麻醉后循环系统的监测应包括：维持正常的循环血量，维持正常的心输出量，防止贫血、低蛋白血症、酸碱平衡与电解质的紊乱； 防止输液过多而致肺水肿。监测项目除周围组织血液灌流情况、血压、脉率、心律、呼吸、体温 （特别是周围组织和中心的温差）、失血量、血常规检查、尿量(至少应达到每小时1ml/kg)、尿常规及心电图等检查的一般观察外，还可进行动脉血气分析、动脉压、中心静脉压和肺毛细血管嵌入压的测定及血液生化检查等。根据各项检查结果，结合病儿出现的症状，分析可能发生的变化，并给予纠正与处理。