低温下心脏血管手术护理

低温下心脏血管手术，适用于部分患有较简单的先天性畸形病人，如先天性心房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄和主动脉缩窄等的矫治。除按一般心脏血管手术护理外，应特别注意：
(1) 掌握复温方法： 使体温迅速恢复到接近正常生理状态。复温时，室温保持在22℃左右，躯干或肢体放置热水袋，水温不得超过50℃，热水袋须加套并常更换放置部位。也可用电毯或电灯烤架复温，但须注意用电安全，烤架上灯泡应轮换交替使用，以防烫伤。复温中注意体温回升的幅度，每15～20分钟测量直肠温度一次。夏天复温到34℃，冬天复温到35℃时，可除去热水袋，改为用一般被物保暖。体温上升到37℃，可改为1～2小时测直肠温度一次。如体温上升到37℃以上，应作降温处理，可用冰袋敷头部和大血管的表浅部位，如仍继续上升，需用阿司匹林0.5～1.0g加生理盐水100～200ml行保留灌肠，以防“反应性高热”的发生。神志恢复快的病人复温要快，如病人已清醒，体温仍未恢复，则易出现寒战反应，增加机体耗氧量，使病人缺氧，加重心脏负担。为避免寒战反应的发生，可加强保暖措施或应用镇静药物。复温时注意循环状态，如血压不能相应上升者，复温速度要放慢，因复温过速出现“反应性高热”时，增加机体耗氧量，特别当循环功能不稳定时会引起心率增快，心排血量减少，呼吸交换量不足，缺氧等急性循环衰竭。此外，低温手术时因血管收缩，对血管的处理是否妥善不易察觉，而复温后血管扩张，术后引起出血。要密切观察血压、脉搏、呼吸，有无面色苍白，出冷汗或四肢厥冷等；注意伤口有无出血现象； 保持引流管通畅，注意引流液的量和颜色；如血性引流液量增多，流出速度增快时，应立即报告医生，以防出血性休克的发生；若引流液量不多，但病人有呼吸急促，血压不平稳或脉压差小，周围循环差者，注意有无心包填塞。术后出血经用药物未能控制者，需作再次开胸止血的准备。
(2) 维持良好的循环功能： 术后对心血管系统连续监护，应注意心电图的波型、节律及有无心律紊乱。心律紊乱会影响心脏功能，减少心排血量，特别当出现频发室性期前收缩时，易诱发室性心动过速或心室纤颤，导致心脏停搏。应立即报告医生，并协助进行抢救，必要时采用除颤起搏。术后24小时内每15～30分钟测量血压一次，要求收缩压维持在90mmHg以上，血压稳定后每1～2小时测量一次，如不稳定，可检查中心静脉压，以了解低血压的原因，预防休克。其处理方法见下表。注意病人的神志，四肢温度，毛细血管充盈度和周围血管舒缩等微循环的情况，以防低心排综合征的出现。每小时测量尿量一次，12小时小结一次，24小时总结一次，要求成人尿量每小时30ml以上，若尿少应予鉴别，如为肾功能不全可用利尿药，补液量不足可适当调快输液滴速。几种低血压的原因、表现及处理方法（见表）:

原 因	动脉压	中心静脉压	处理方法
血容量不足 心功能差	下降 下降	下降 上升	快速输血或输液 强心药物，缓慢输液，不用 输血
血管收缩差	下降	正常	升压药或输血

术后一般采用呼吸机辅助呼吸，保证氧的供给和充分的气体交换，以维持呼吸功能。如病人已清醒，自主呼吸恢复，心肺功能良好，可改用鼻导管吸氧或口罩雾化吸氧。吸氧时注意湿化，冬季湿化瓶须加温。注意保持呼吸道通畅，如痰液过于粘稠，可用祛痰剂或安息香酸酊蒸气吸入。喉头水肿，呼吸困难者，必要时行气管切开。
几种常见低温下心脏血管手术护理：
(1) 心房间隔缺损护理： 心房间隔缺损修补术，第一孔缺损较复杂，常在体外循环下进行手术修补，第二孔缺损有的在低温直视下进行，目前多采用体外循环直视手术，术后偶可发生房性心律失常或期前收缩，故应注意心电波型，如有心率过快，过缓或心律不齐，特别出现频发室性期前收缩时，须立即报告医生，以免发生心脏停搏的危险。应用洋地黄药物治疗时，注意洋地黄用量和观察治疗后的反应，并注意补钾和利尿剂的应用。合并肺动脉高压的病人，术后用呼吸机辅助呼吸，以保证氧的供给，使呼吸功能逐步恢复。心房间隔缺损修补术后常见并发症：
❶心律失常： 心房间隔缺损合并肺动脉高压的病人，由于术中较长时间的缺氧、降温过低、低钾等原因，术后易发生心律紊乱，常见为心房纤颤、室性或室上性心动过速，室性期前收缩等。如冠状动脉栓塞，可引起室性纤颤而致心肌缺氧，使复苏困难。原发孔修补术后会发生Ⅲ°房室传导阻滞。因此，术后要进行心电监护，有传导阻滞者，用异丙基肾上腺素或阿托品，注意药量的调节和用药后的反应。必要时安装起搏器，注意检查起搏效能。
❷脑动脉空气栓塞： 较少见，一旦发生，则后果严重。故应密切观察神志的恢复和肢体的活动情况。如发现异常情况应迅速处理。特别注意对脑细胞的保护，可用冰帽敷头部。对合并肺动脉高压者，术后加强呼吸道管理，以防呼吸功能衰竭或肺部并发症。
(2)肺动脉瓣狭窄护理： 单纯肺动脉瓣狭窄可在低温直视下进行手术，混合型肺动脉瓣狭窄手术需在体外循环直视下进行。
(3) 主动脉缩窄护理：主动脉缩窄主要采用手术治疗，切开狭窄部补片加宽或切除狭窄部后行直接吻合，缩窄较长者切除后须作人造血管移植术。术前血压显著升高时，应注意充分的休息和应用降压药物，以防发生脑血管意外。有血管壁继发性病变形成主动脉瘤者，注意血管瘤的破裂。出现心力衰竭时，按心力衰竭护理。术后注意检查肢体脉搏搏动和活动情况，观察有无偏瘫或内出血。观察血压的改变，术后血压可能下降至正常，也可能出现反常血压升高，特别是舒张压显著升高。如血压过高，需用降压药适当控制。注意有无腹部症状，以防胃肠出血或穿孔等，部分病人在术后一周左右血压开始下降至正常，也有血压下降不明显者，故术后每日须测量血压数次，正常后改为每日测量一次。术后常留置开放导尿管，以便观察尿量及色。尿少者给利尿药。术后卧床2～3周，待血管吻合牢固后，方可增加活动，以防出血。术后常见并发症有
❶术后出血： 因吻合口漏血或胸内出血而发生血胸，应严密观察病人血压、脉搏及胸腔引流情况。
❷声音嘶哑： 术中如损伤喉返神经，引起声带麻痹或吞咽时呛咳，应嘱病人小心进食，以防吸入性肺炎。
❸腹痛： 因术后内脏血压骤然升高，小动脉及毛细血管内压力突增，常出现阵发性腹痛，一般可用镇痛解痉药物和利血平等降压药物。
❹心肌供血不足： 因病人长期处于高血压状态，术后血压骤然下降，可发生冠状动脉供血不足，引起心绞痛。可用消心痛或硝酸甘油脂类药物，俟适应后方可好转。
❺假性动脉瘤的形成： 因吻合口愈合不良，术后形成血肿，液化后成为假性动脉瘤。应再次手术修复，以防动脉瘤破裂。