人体营养状况评定

人体营养学是研究食物、营养素与机体生长、发育、健康和长寿关系的科学。而人体营养状况评定是通过膳食调查、临床检查与生化检查等营养监测来确定营养素摄入与消耗是否达到平衡，判定人体的营养状况，以及时纠正不合理营养，保证人们有良好的健康水平与工作能力。营养状况的评定可分为初步评定与详细评定(图1)。前者包括询问病史与一般膳食史、体检、人体测量及实验室检查。通过初步评定可发现存在的营养问题。必要时再作详细评定，包括详细的膳食史、进一步实验室检查与诊断试验或检查。这种筛选评定是得到与营养状况有关数据的有效手段，以便作出暂时的或确切的诊断与治疗。通过定期评定可监测治疗过程中营养状况的变化。

图1 营养状况的评定步骤

病史与膳食史 营养状况评定须从询问病史与膳食史开始，从中发现有无营养问题。如有下列任一情况出现，应作体检、人体测量与实验室检查：
❶近期有体重下降或增加；
❷反覆恶心、呕吐或腹泻；
❸近期曾接受手术或遭遇损伤；
❹有一种或多种慢性病；
❺消化失常；
❻应用或接受能影响食物摄入与利用的药物或治疗；
❼年老或有心理紊乱。此外，尚须注意在蛋白质-能量营养不良(Pr-otein-energy malnutrition,PEM)及某些疾病的同时，常可出现其他营养素缺乏的体征与症状。
询问膳食史可得知近期食物的摄入量、模式与偏爱以及膳食习惯。一般膳食史记录可凭病人一日的膳食回忆。详细膳食史，如每日变动不大，可根据3日的食物记录。如变动较大而又需要较详细的数据时，可采用7日或更长时间的记录。通过食物记录可计算每日能量和营养素的摄入量，以便与推荐供应量比较能否满足需要。或借计算机以打印方式表示计算结果（参见膳食调查条）。
体检 了解病史与膳食史后，应作体检以发现营养不良与营养素缺乏病的体征。慢性营养不良时，肌肉与脂肪消耗均明显，易于诊断。但对肌肉发达或肥胖的个体进行检查时，则难于察觉。蛋白质摄入不足时，机体有一定适应能力，使皮肤充实与毛发光泽及稠度改变、组织间液与腹水的增加以及肝与脾的肥大，均隐匿地细微渐进，而难于辨认。临床上发现的维生素缺乏病又大都是轻度的，其倦怠、不适与烦躁等体征均无特异性而易于忽视。因此体检时必须非常细致。
体检的主要目的为发现下列情况及判断其严重性：
❶恶病质；
❷肌肉萎缩；
❸毛发脱落；
❹肝肿大；
❺水肿或腹水；
❻皮肤改变(干燥、鳞屑与损害);
❼维生素缺乏体征(见表1)。
此外，尚应注意长期接受无脂肪乳剂及输液缺少微量元素的胃肠道外营养时，可分别出现必需脂肪酸缺乏症与微量元素缺乏综合征（参见微量元素各条）。
通过病史、膳食史与体检，初步可以肯定或怀疑PEM或营养素缺乏病的存在。进一步确诊及评定其严重性。
身体组成分析 人体组成可划为6部分： 体脂、骨胳肌、内脏、血浆、组织间液及支持组织（皮肤与骨胳）。体重为体脂与瘦体群(Lean body mass,LBM)之和。LBM约占体重的75%，其中约一半为代谢最活动的组织（骨胳肌与内脏），即体细胞群(Body cell mass BCM)。细胞外群(Extracellular mass,ECM)包括血浆与组织间液，是体内物质运输与交换的媒质。男性成人身体组成各部分占体重的百分比、蛋白质含量及通常采用的评定参数见图2。

图2 身体组成各部分及其蛋白质与能量含量

表1 维生素缺乏的体征

续表

在PEM时，体脂与体细胞群的蛋白质相继动用以提供能量，消耗程度愈高或时间愈久，影响生命活动愈大。身体组成各部分的分析，临床上采用简易的人体测量及生化检查直接或间接了解盈虚情况，将实测值与理想值相比较，即可得知营养状况水平。
人体测量 人体测量参数可用以估计体脂与骨胳肌的储备情况（参见人体测量条）。
❶体脂的储备： 体脂约占体重的25%，蕴藏着巨大的能量。当摄食不足时，体脂逐渐消耗，导致体重、绝热及保护器官的作用降低，但不危及生命。通常采用三头肌皮褶厚度或三头肌皮褶与肩胛骨下皮褶厚度之和以评定体脂的储备；
❷骨胳肌储备：通常采用体重、臂围、臂肌围及臂肌面积以评定骨胳肌的储备。测量体重可计算实际体重，相当于理想体重或平常体重的百分数及体重改变的百分数。臂肌围及臂肌面积均可于测定臂围与三头肌皮褶厚度之后，藉公式计算之。用推力计测定握力，亦可衡量肌肉的功能。
生化检查 利用多种生化测定可估计蛋白储备、免疫功能及维生素与矿物质状况。生化测定结果应与人体测量数据结合起来评定，才有临床意义（参见营养状况实验室检查条）。
❶体蛋白储备：体蛋白包括肌肉蛋白与内脏蛋白。前者的储备可藉测定24小时尿肌酐值而衡量，因肌酐是肌酸在骨胳肌代谢后的废物，其量能直接反映肌肉组织或LBM的盈虚。连续测定三日尿肌酐的平均值，利用下式可计算LBM:
LBM(kg)=7.38+0.02909×肌酐(mg/d)±0.0008。此外，测定24小时尿肌酐值除以与同身高相应的中等体型者的理想值，求得肌酐-身高指数(%)，亦可用于评定PEM的程度。测定尿3-甲基组氨酸值亦可衡量肌肉蛋白的储备。内脏蛋白的储备可通过测定血清中在肝脏合成的生物半衰期较短的运输蛋白而衡量，如白蛋白、运铁蛋白、前白蛋白及视黄醇结合蛋白。其中白蛋白的生物半衰期虽较长(16～18天)，但由于测定简便，且与膳食蛋白的摄入量有关，故常用以表示内脏蛋白的盈虚及区别PEM的类型(参见蛋白质-能量营养不良条)。体蛋白经常处于分解代谢与合成代谢的动态平衡中，观测氮平衡亦可了解平衡的净效果；
❷免疫功能：当血清白蛋白低于30g/L或实际体重低于理想体重的85%以下，PEM常伴有免疫功能降低，表现有总淋巴细胞计数减少及淋巴细胞对植物血球凝集素反应、中性粒细胞趋化性及迟发性超敏皮试(delayed hypersensitivity skin test,DHST)反应均低下。临床上采用简易的总淋巴细胞计数及DHST作为营养状况的评定参数。前者又可提供内脏蛋白的储备情况，后者则可反映细胞介导免疫的功能。因总淋巴细胞计数与DHST对免疫抑制药物非常敏感，在接受化疗或固醇类药物治疗时，这二个参数不宜用于营养状况的评定；
❸维生素与矿物质状况： 当摄入不足时，于储备空竭之后，血清水平趋于降低。所以，观测某个营养素的血清水平或与其有关的酶活力，可确证或有助于诊断营养素缺乏病(见表2)（参见营养状况实验室检查条）。

表2 维生素及矿物质缺乏时的生化检查

营养素	测 定	缺 乏	可接受范围
维生素A	血清维生素A(μmol/L)	0.7 (<200μg/L)	0.7～1.71 (200～490μg/L)
维生素D 维生素E	血浆25-羟钙化醇 血清维生素E(μmol/L)	(<5ng/ml) 12 (<5mg/L)	(11～36ng/ml) >16.8 (>7mg/L)
维生素K 维生素B1 维生素B2 维生素B6 维生素B12	凝血酶原时(s) RBC转酮醇酶(A/C)* RBC谷胱甘肽还原酶(A/C) RBC门冬氨酸氨基转移酶(A/C) 血清维生素B12(pmol/L)	>14 >1.23 >1.4 >1.89 <73.8 (<100pg/ml)	10 1.0～1.23 1.0～1.2 1.15～1.89 ≥110.7 (≥150pg/ml)
维生素C	血清维生素C(μmol/L)	<11.36 (<2mg/L)	≥17.04 (≥3mg/L)
烟酰胺 叶酸	N-甲基烟酰胺排泄(mg/g肌酐) 血清叶酸(nmol/L)	<0.5 <6.8 (<3ng/ml)	1.6～4.29 ≥13.6 (≥6ng/ml)
镁	血清镁(mmol/L)		0.65～1 (1.3～2mFq/L)
铬 铜	血液铬 血清铜(μmol/L)		(4.9～9.5ng/ml) 11.81～23.62 (750～1500μg/L)
铁	血清铁(μmol/L)	<10.75（男） (<600μg/L) <7.16（女） (<400μg/L)	≥10.75 (≥600μg/L) ≥7.16 (≥400μg/L)
锌 硒	血清锌(μmol/L) 血浆硒(μmol/L)		10.71～30.6 (0.7～2mg/L) 10.25～19.37 (81～153μg/L)
碘	血清蛋白结合碘(nmol/L)		378.24～630.4 (48～80μg/L)

^* A/C活力系数
PEM 程度的判断 根据人体测量、免疫功能与生化检查结果与理想值比较，求出测定值相当于理想值的百分率或找出处于标准百分位数曲线的位置，即可得知PEM的程度(表3)。

表3 PEM 程度的判断

参 数	轻 度	中度	严重
体脂储备
三头肌皮摺厚度	百分位数第40～50	第30～39	<第30
肌肉蛋白
臂肌面积(cm2) 体重(以理想体重%计) 体重(以平常体重%计) 肌酐/身高指数(%) 内脏蛋白	百分位数第40～50 80～90 85～95 60～80	第30～39 70～79 75～84 40～59	<第30 <70 <75 <40
白蛋白(g/dl) 运铁蛋白(mg/dl) 前白蛋白(mg/dl) 免疫功能	2.8～3.4 150～200 10～15	2.1～2.7 100～149 5～10	<2.1 <100 <5
总淋巴细胞(数/mm3) 迟发性超敏皮试	1200～2000 有变应性	800～1199 相对无变 应性	<800 完全无 变应性

营养评定指数 病人术前的营养状况与术后并发症及死亡的发生有关，通过预后营养指数(prognostic nutri-tional index,PNI)的计算，可预计术后发病率与死亡率的高低：

PNI(%)=158-16.6(Alb)-0.78(^TSF)-0.2(TFN)-5.8(DHST)
式中AIb为白蛋白(g/dl)、TSF为三头肌皮摺厚度(mm)、TFN为运铁蛋白(mg/dl)及DHST无变应性为0、硬变圈小于5mm为1及大于或等于5mm为2。如PNI小于30%则发生率较低，介于30～60%为中等，大于或等于60%则危险性较高。近年，更提出营养的手术危险指数(NRI)作为预测术后并发症发生的危险性：
NRI=10.7(Alb)+0.0039（总淋巴细胞计数）+0.11（血清锌）-0.044（年龄）
式中Alb为白蛋白(g/dl)，总淋巴细胞以数/mm³计、血清锌以μg/dl计。当NRI≤55时为高危险性，≥60时为低危险性，介于55～60为中等。又有营养评定指数(NAI) :

NAI=2.64(AC)+0.6(PA)÷3.76RBP+0.017P^PD-53.8
式中AC为臂围(cm)、PA为前白蛋白(mg/dl)、RBP为视黄醇结合蛋白(mg/dl)及PPD为纯化蛋白衍生物皮内反应圈(长径×短径，cm2)。当NAI≥60预后良好，≤40并发症与死亡较高，60～40为中等。
营养状况的评定除根据病史、膳食史与体检外，还须通过多项人体测量与生化检查以得出营养不良或营养素缺乏病的确诊。当人力与物力有限时可以选择几种主要参数测定。