中耳癌cancer of middle ear

系中耳恶性肿瘤之一。本病75%有慢性化脓性中耳炎史，可在此基础上出现听力障碍加重、流血性分泌物；累及颞骨及其他组织时伴有面神经麻痹、头痛；X线拍片见鼓室内有肿块等。本病应及早彻底切除，结合放射治疗，术后辅以化疗。

中耳癌

中耳癌占耳部癌瘤的1.5%，为全身的0.06%。据统计33～88%患者有慢性化脓性中耳炎史，故本病可能为中耳长期感染所诱发。其发病年龄多为40～60岁，性别无显著差别。鳞状上皮细胞癌最常见，基底细胞癌和腺癌较少见。
由于病程早晚，病变部位及其侵蚀方向不同，故临床表现极不一致。血性耳漏、耳聋、耳内发胀，常为早期症状。继而有耳深部跳痛，向颞部和枕部放射。多数患者的中耳腔或骨性外耳道后壁有肉芽或息肉样组织生长，堵塞耳道，易出血。癌瘤起于鼓岬或乳突者，早期即可出现面瘫、眩晕。晚期出现张口困难及第Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经瘫痪等症状群。颈淋巴结转移可发生于患侧或双侧，亦有转移至内脏或骨胳者。颅底颏顶位及颞骨体层X线摄片或电算扫描(CT)检查可示癌瘤侵蚀范围。经病理检查可以确诊，且可依其类型选择治疗方法。此外，取外耳道分泌物作脱落细胞检查，也有助于诊断。
放射治疗采用⁶⁰Co γ射线和高能射线可明显降低放射后遗症。国内采用5×6cm前后二野交叉照射，高剂量区恰好在外耳道及中耳，有利于消灭癌瘤。亦可应用楔形角度的放射野，包括颞骨及其岩部或淋巴结病变。术前放射最适宜剂量应在4000～5000rad/6周，术后和单纯放疗应为6000～6900rad/6～7周。N.S.D.在1600～1900rad范围内。癌瘤常侵及咽鼓管及颅底，故放疗可作为术前常规。
化学疗法可辅助手术或放疗的不足，晚期病例无手术指征者有缓解症状之效，亦有倡用术前化疗者，认为可减少术中癌细胞扩散。中耳癌以鳞状细胞癌最多见，故目前选用的化疗药物以环磷酰胺、5-氟脲嘧啶和争光霉素为主，合并用药的疗效较单独应用者好，可选前二种药物合并使用，也可三种同时应用。
手术治疗： 目前一般国内外作者都认为手术和放射综合治疗是较好的方法。手术应根据病变程度决定切除范围。
扩大乳突根治术： 作常规乳突根治，癌组织经电凝固后切除，在手术显微镜下以电钻暴露面神经垂直及水平段，清除其下骨质，于外半规管至乳突尖二腹肌沟处作一槽状沟，将暴露的面神经置于此沟中，手术腔内植入皮片，这对比较早期的患者可保持面神经功能。
颞骨次全切除术： 采用颅内外联合径路。先用腰椎穿刺抽出50～100ml脑脊液，或用速尿降低颅内压。开颅皮瓣的基部可位于上方或下方。须切除外耳者，可采用后头皮瓣或双蒂头皮瓣。用电钻切除骨组织及癌瘤。乙状窦出血可用氧化纤维等控制。用颞肌筋膜修补硬脑膜，或分离颞肌并转向缺损处以覆盖暴露的硬脑膜。如切除硬脑膜较多，可旋转头皮皮瓣覆盖缺损处。此术切除范围包括外耳道、颞颌关节、乳突、颞骨鳞部及岩骨外2/3部分，仅保留内耳道、颈内动脉管以内部分。
颞骨全切除术： 适用于晚期中耳癌病例，但无颅内或远处转移，癌瘤侵犯岩尖尚未超过蝶岩缝，亦未破坏颈内动脉管者。其颈部转移尚未广泛粘连固定者，可同时进行颈淋巴结廓清术。癌瘤已侵犯邻近组织或累及硬脑膜者亦可一并切除。
(1) 颞侧径路： 暴露颞骨鳞部，于该处钻孔进入颅中窝、分离岩骨上部的硬脑膜、切除颞颌关节进入颅底前面，开放颈内动脉管。在乳突后面钻孔向下，咬去乳突骨质，暴露乙状窦，除去颈静脉球外侧和前面的骨质，切除整个岩骨。
(2) 颈侧径路： 暴露颞骨鳞部和下颌关节，切除下颌骨头和颈，由下颌窝进入，开放颈内动脉管，切除鳞部进入颅中窝，从枕下切开颅骨，暴露乙状窦、颈静脉球，剥离颞骨部硬脑膜，用骨凿插入颅后窝使岩骨与周围游离，取出整个岩骨。
(3) 乳突腔径路： 自乳突尖开始向上沿发际作马蹄形皮瓣，其蒂部相当于耳垂平面。切除耳甲腔部分软骨和外耳道全部软组织(图1)。耳郭随皮瓣翻下。若有颈部转移，须进行颈淋巴结廓清术者，则皮瓣切口方向相反，并向颈部延长，使皮瓣向上剥离。沿颞线切开颞肌向上分离，暴露鳞部，向后分离乳突骨膜达胸锁乳突肌附着处，向前止于颧突后根(图2)。如无癌瘤侵犯，可保留颞颌关节。
在扩大乳突根治术的基础上，用液氮冷冻或二氧化碳激光气化癌瘤组织后，充分暴露颅中窝硬脑膜、乙状窦、小脑、颈静脉球和颈内动脉管。用骨凿将外耳道骨部前上壁的颧突后根及鳞部下缘部分骨质除去，至咽鼓管鼓口及鼓膜张肌半管完全暴露。用小刮匙破坏咽鼓管与鼓膜张肌半管的间隔。再将外耳道前壁和前下壁的颞骨鼓部、鼓环的前部和下部除去，可清楚地暴露颈内动脉管。然后用小刮匙自颈内动脉管外口沿尖部前上壁向内、向前至岩骨尖端与蝶骨之间，开放全程骨管直达颈内动脉管内口(图3)。
用骨凿分离岩枕裂和岩骨邻接的骨壁，除去 鳞部，充分暴露颞叶、小脑。用穿刺针在蛛网膜下腔放出脑脊液约20～30ml，减低脑膜紧张度。然后将颞叶和小脑自岩骨牵开，并轻轻将岩骨后端撬起，剥离岩骨下面和岩嵴的脑膜，找到内耳道，结扎切断迷路动、静脉和听神经。再用咬骨钳自后向前咬住岩骨后端轻轻左右摇摆，使岩尖骨折于蝶岩缝，即可顺利地将岩骨整块取出 (图4 )。

图1 实线示颞骨切除的切口，虚线示切除耳甲腔部分软骨及外耳道全部软组织
1. 皮肤切口 2. 耳甲腔切口

图2 耳郭下移，暴露颞区
1. 颞肌 2. 颞线 3. 骨性外耳道

图3 暴露颅中窝硬脑膜，颅后窝的横窦、小脑、颈静脉球和破坏的全程颈内动脉骨管

图4 示岩骨完整切除

图3 颞骨全切除术步骤

听神经断端处，将硬脑膜紧密缝合，若因脑膜撕裂而不能缝合时，以颞肌或筋膜修补之。冲洗手术腔，用纱布蘸氮芥液(2mg%)塞于腔内，隔10分钟后取出，无需植皮，以碘仿纱条填塞后，缝合切口。
术后给大剂量抗生素预防感染。交替静脉注射高渗葡萄糖、甘露醇、速尿及地塞米松等预防脑水肿。一周内隔日作脑脊液检查。
并发症以脑膜炎和脑脊液漏为多见。脑脊液漏可采用明胶海绵、血块、肌浆填塞或再修补等方法，一般都能自止。其他如脑出血、颈内动脉血栓引起偏瘫等亦有报道。为了减轻面瘫的不良后果，可作眼睑外侧缝合，预防角膜溃疡。后期可作患侧面部筋膜悬吊。用面神经舌下神经吻合，较为理想。

中耳癌

cancer of middle ear