丙酮酸激酶缺乏症

丙酮酸激酶(pyruvate kinase，简称PK)缺乏症首由Valentine等于1961年报道。其发病率在遗传性红细胞酶缺乏症中居第二位，某些民族（如日本）中其发病率超过G6PD缺乏症。在国内华侨和香港居民中已有报道。PK缺乏症为常染色体隐性遗传，男女发病数均等.纯合子发病，杂合子无临床表现。PK有多种变异型，产生临床表现轻重不一。PK的同功酶有三种： PK-I（红细胞和肝）,PK-II（肾）,PK-III (白细胞、血小板、肾、肝、肌、脑)。红细胞PK缺乏者，白细胞及血小板中的PK并不缺乏。故在测定红细胞PK时，必须全部去除白细胞。
本症溶血机理尚未完全阐明。成熟红细胞主要靠糖无氧酵解产生的ATP来维持其离子泵和磷酸化膜蛋白。PK缺乏导致ATP生成减少，细胞膜对K+通透性增加。近年研究表明，定位在红细胞膜上的PK活性降低才是ATP生成减少的直接原因。在脾中被阻留和破坏的红细胞多数为网织红细胞，成熟红细胞反而破坏较慢。这可能是因为PK缺乏的网织红细胞主要依靠线粒体的磷酸化来生成ATP，而脾中由于pH、氧分压和葡萄糖含量均较低，使磷酸化过程减弱，故在脾中网织红细胞的ATP可迅速下降，K⁺通透性增加，红细胞多皱缩呈棘状，膜的变形性能降低，故通过脾时易被破坏。
本症有慢性溶血的各种典型表现。如贫血、黄疸、脾肿大，血红蛋白尿，肝大偶见（特别在多次输血者）。临床表现与溶血轻重和贫血程度有关。严重者出现新生儿黄疸，需换血或反复输血才能存活；轻者贫血可完全代偿，无临床症状。一般成年才发病者症状较轻，但较少见；婴儿或儿童期发病者多见且病情较重，随着年龄增长，病情可减轻。感染或其他应激诱因可使溶血加重。有些病例可出现再生不良危象，也有转变为急性白血病者。并发胆石症者较多见，偶见并发下肢溃疡、血色病、发育障碍及慢性粒单白血病者。患者虽一般可活至成年，但也有3～4岁即死亡者。
血象检查可见血红蛋白波动在5～11.5g/dl，网织红细胞增多(2.5～15.0%，切脾后可达50%以上)，伴有轻度至中度大红细胞增多。染色呈中度多染，亦可见红细胞大小不匀、异形和幼稚红细胞。骨髓增生活跃，红细胞生存时间中等至明显缩短。新鲜血的红细胞渗透脆性正常，但温育48小时（自溶血试验）后，溶血中度或显著增加，不能用葡萄糖只能用ATP纠正，即自溶血试验属II型。此外，血清未结合胆红素中度增高，游离血红蛋白正常，但结合珠蛋白减少或缺如。红细胞中还可见2,3二磷酸甘油酸含量显著升高，ATP含量降低。
任何具有非球形细胞溶血性贫血的患者都应考虑本症的可能。实验室诊断过去用自溶血试验，此法特异性差，现已少用。荧光斑点筛选试验可作出初步诊断，但确诊需直接测定红细胞PK活性。纯合子PK活性仅正常值的5～25%，杂合子则有50%左右。在鉴别诊断上应与各种慢性溶血性疾病鉴别。无球形红细胞、渗透脆性正常、自溶血试验溶血不能用葡萄糖纠正等可与遗传性球形细胞增多症区别。血红蛋白电泳无异常血红蛋白，血片无靶形红细胞，镰变试验阴性，这些有别于血红蛋白病。与阵发性睡眠性血红蛋白尿的鉴别是本症酸溶血试验及蔗糖溶血试验均为阴性。抗人球蛋白试验阴性可与自体免疫溶血性贫血鉴别。与其他遗传性酶缺乏症的鉴别主要靠特异性酶活性测定。PK活性轻度至中度降低还见于再生障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血、急性白血病等，应注意排除。本病复合海洋性贫血、遗传性球形细胞增多症、G6PD缺乏症已有报道，故在鉴别诊断中应加以考虑。
本病无特效疗法。重症病例有时需反复输血才能维持生命。随着年龄增长，一般输血量和次数都可减少。切脾虽不能完全改善溶血但对维持生命有一定效果，对婴幼儿重症病例更有明显价值。