颅内出血

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颅内出血是新生儿期常见的严重疾病。其常见的类型有脑室周围-脑室内出血、硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、小脑出血及混合性出血。病因有缺血和产伤两大类，前者多见于胎龄＜32周，体重＜1500g的早产儿，后者多见于足月儿和异常分娩儿，另外，维生素K缺乏也可引起颅内出血，但在新生儿期少见。

【诊断】

1．临床表现

(1)多数小儿有窒息史、难产史或急产史。

(2)症状变化不一，视出血部位不同和出血量多少而异。主要有神经系统兴奋和抑制两类。兴奋表现为烦躁，易激惹，脑性尖叫，肌张力增高，肌震颤，眼球颤动，局限性或全身性抽搐。抑制表现为嗜睡，对刺激反应低下或无反应，肌张力减低，生理反射减弱或消失，呼吸不规则，呼吸暂停，甚至昏迷。临床上的常见类型为生后72小时内出现症状。当症状由兴奋转为抑制时常提示病情转重。若出血严重则生后即可表现为抑制。

2．辅助检查

(1)头颅B超 对颅脑中线部位的出血诊断能力最强，且检查方便，可作为有效筛查的常规方法。但其对蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血及小脑出血的分辨力较差。

(2)头颅CT 可早期诊断出各种类型的颅内出血，其中脑室内出血在CT中可分为4级：Ⅰ级室管膜下出血，Ⅱ级脑室内出血，Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大，Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血。但CT有价格贵、需搬动患儿易加重出血等不利因素。

(3)磁共振、经颅脑阻抗、脑电图、多普勒脑血流速、听觉脑干反应、视觉诱发电位反应等检查均有助于诊断及判断预后。

【治疗】

目前尚无特异治疗方法，主要是对症，防止继续出血及保护脑细胞。

1．加强护理 保持安静，尽量减少不必要的搬动和检查。抬高头部。保证液量与热量，液量控制在每日50～60ml／kg。

2．抗惊厥

(1)苯巴比妥钠 首选，负荷量为10～15mg／kg，静脉用药，每12小时1次，共2次，以后维持量每日5mg／kg，7d后停药。

(2)苯妥英钠 剂量用法同缺氧缺血性脑病。

3．防止继续出血

(1)维生素K₁ 5mg肌注，共3d。

(2)止血敏 为毛细血管稳定剂，可增强毛细血管基底膜及血小板凝聚。每次12．5mg／kg，每6～12小时1次。

(3)维生素C 能降低毛细血管通透性。

(4)新鲜血浆或血 每日10ml／kg。

4．硬脑膜下穿刺 是诊断和治疗大脑顶部硬脑膜下出血的惟一有效方法。一般每日1次，放液量不宜＞15ml，直至无液体流出为止。

5．出血后脑积水的治疗

(1)连续腰穿治疗 可解决脑脊液吸收障碍问题。在B超监视下，每日2次，每次放出脑脊液5～14ml。当B超显示脑室明确缩小时，可适当延长腰穿间隔时间，直至脑室恢复正常大小或形态稳定为止。

(2)减少脑脊液生成药物 乙酰唑胺每日15～50mg／kg口服；速尿每日1～2mg／kg；甘油0．5～1．0g，口服，每6小时1次。

当上述治疗均告失败后，脑室仍呈进行性扩张时，需行外科外引流或内引流术。

【预防】

加强围产期保健是关键。

(1)预防早产和低体重儿出生。

(2)加强对高危孕妇的监护，适时分娩，选择合适的分娩方式。

(3)提高新生儿窒息的复苏水平。

(4)对早产儿、难产、手术产及窒息儿应采取早预防措施，细致护理，尽可能静卧3d，少刺激。肌注维生素K₁，并预防性应用苯巴比妥钠以降低颅内出血的发生率和减轻出血严重度。