肾穿刺活检

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首次肾活检是在1923年报道的开放式外科手术。

目前我国开展的肾活检是经皮的抽吸肾活检以及穿刺枪活检，绝大多数肾病学家认为，肾活检是有价值的，并且是安全的。

【适应证】

(1)儿童肾病综合征对糖皮质激素治疗无效及成人肾病综合征。

(2)不明原因的肾小球性蛋白尿伴有血尿或24h尿蛋白持续＞1g。

(3)孤立性的，持续性的或反复性的肾小球性血尿伴或不伴蛋白尿。

(4)IgA肾病。

(5)肾脏大小正常，无梗阻的，不明原因的急性肾衰，或由肾小球肾炎引起的急性肾衰。

(6)慢性肾功能不全，肾脏大小正常，或者不能解释的慢性肾衰。

(7)结缔组织病当伴有蛋白尿，异常的尿沉渣或肾功能减退时，如狼疮性肾炎、干燥综合征。

(8)糖尿病(Ⅰ型或Ⅱ型)。

(9)同种肾移植中出现排异反应，评定环孢素的肾毒性以及疾病的复发。

(10)家族性遗传性肾小球疾病(Alports病，薄基膜肾病，Fabry病)。

(11)慢性进展性小管间质病。

(12)骨髓瘤性肾病，轻链沉积病，巨球蛋白血症，冷球蛋白血症，淀粉样变性等。

(13)goodpastures综合征。

(14)妊娠肾脏病。

(15)致密物沉积病。

(16)纤维性肾小球病/免疫触须样病。

(17)Wegener肉芽肿。

(18)血栓性血小板减少性紫癜。

【禁忌证】

(1)绝对禁忌证 临床有明显的出血性疾病或出血素质，因而可能引起活检后出血，严重的血小板减少症，＜500×10⁹/L(＜5万/mm³)，也为禁忌证，但如果诊断需要，需输新鲜血小板后做肾活检。

(2)相对禁忌证 包括孤立肾、不能合作的患者、活动性的肾脏感染、肾盂肾炎、肾脓肿、伴有动脉瘤的肾盂肾炎、肾盂积水、未控制的严重高血压或低血压、严重贫血、尿毒症、大的肾肿瘤和肾囊肿。

【操作方法】

(1)术前准备 了解患者的出血病史，监测出凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，血细胞容积和血常规；行B超或KUB+IVP检查了解肾脏位置，一般选择右肾做穿刺；严重肾衰患者在肾穿前做血透数次；血压偏高，血小板偏低，术前给予纠正。

(2)肾穿刺针 包括负压吸引针，切割针，穿刺枪和细针。

(3)穿刺点定位 一般选择肾下极外侧缘脊柱中线旁7cm与12肋下0．5～2cm之间的交界点，目前国内大多数肾病中心采用B超定位法。

【肾穿后处理】

(1)肾穿后测血压，每小时1次连续3次；

(2)多饮水，保持一定尿量，防止血块堵塞输尿管，引起肾绞痛；

(3)密切观察血压、心律、尿量、尿色；

(4)给予适当抗炎治疗，预防感染；

(5)给予维生素K₁30mg或卡巴克络(安络血)30mg静滴，预防出血。

【并发症及处理】

(1)血尿 镜下血尿几乎总是存在，肉眼血尿发生率为5%～9%，在高血压未经控制或尿毒症的情况下，血尿增加2倍，血尿在2d内消失。大约0．5%的患者血尿持续2周左右，一般经卧床及药物治疗后症状可缓解。

(2)肾周血肿 肾周血肿是常见的，近年来的超声波检查发现，85%的患者能检测到肾周血肿，这种血肿通常为小血肿，易消退，无后遗症，通过卧床休息，可纠正。

(3)大约＜3%的患者有相应的临床症状，如肾区疼痛，血红蛋白下降或者低血压，可通过输血得到纠正，严重大量出血需外科手术治疗。

(4)肾区疼痛 肾活检后，一种轻度的、迟钝的疼痛感觉几乎总是存在。时间较长的疼痛可能是肾周血肿扩大，或者血凝块引起尿路梗阻。因此，肾穿刺后鼓励患者多饮水。

(5)其他并发症 肾穿刺有时可误穿入肝、脾或小肠，主要由定位不当或穿刺过深引起，预防方法应定位正确，谨慎穿刺。

【肾活检价值】

肾活检在诊断肾脏疾病，修改治疗方案和估计预后是极为有用的方法。

目前，肾脏病理已从单纯的病理、免疫病理、免疫组化检查向超微病理方向更上一层楼，可以更深入地认识疾病的形态变化和发病机制，从而制定更有效的治疗方案。