肾移植手术的麻醉

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【特点】

一、凡需接受肾移植的病人，术前均已处于肾功能衰竭、慢性尿毒症状态(详见第十二章第七节)，可伴有高钾、高镁、低钙、高钠、高血尿素氮及高肌酐等水电解质紊乱。

二、大多数病人有严重贫血，血红蛋白可低至6～4克%或更低，但其血浆容量可能有代偿，故术前一般不必输血纠正。

三、可合并高血压、心力衰竭或心律不齐，麻醉处理较困难。

四、可能有凝血机制紊乱。

五、此类病人对麻药的耐受性多数较差。

【麻醉前准备】

一、尿毒症严重者，术前需反复用人工肾作血液透析准备。

二、为预防术中发生免疫排异反应，术前二天开始应用免疫抑制药，常用硫唑嘌呤4～5毫克／公斤体重和强的松70～90毫克(50公斤以内者用70毫克；60公斤以上者用80毫克；70公斤以上者用90毫克)。其他还可以用环磷酰胺及地塞米松等。

三、严重尿毒症病人不必用术前药，一般可给阿托品和巴比妥类药。

【麻醉选择】

一、持续硬膜外麻醉宜尽量采用，需做到：①控制麻醉平面在胸₆以下，避免过广，不使血压波动过大；②对凝血酶原时间延长者，穿刺要谨慎，避免损伤出血，否则有可能发生硬膜外血肿，甚至造成截瘫严重并发症；③为异位肾移植，穿刺点可选腰_1～2或胸₁₂腰₁间隙，尾向置管，用2%利多卡因小量分次注射，一般麻药量均较正常人小1／3～1／2；④术中根据需要可用辅助药，如异丙嗪、度冷丁、γ－羟基丁酸钠、芬太尼等，但要避免用药过量。

二、全麻 对这类病人的生理状况干扰较大，禁忌较多，如乙醚、氟烷或甲氧氟烷对肾功能有抑制；肌松药氨酰胆碱均需经肾脏排泄；琥珀酰胆碱对这类病人易引起高钾反应等，一般尽量不选用。必要时可在气管内插管下用静脉普鲁卡因复合麻醉，结合小量筒箭毒，或再辅吸氧化亚氮～氧，避免缺氧、二氧化碳蓄积。要严格控制液体输入量。

三、氟哌啶～芬太尼神经安定镇痛麻醉可以采用，详见第九章第九节。

【处理要点】 按肾功能不全病例处理，详见第十二章第七节。重点要注意以下几点：

一、输液量应严格限制，尿闭者应控制在500毫升／24小时之内，且不用含钠盐溶液；如尚有尿量，可在500毫升基础量上再加相当于当天尿量的液量。

二、当肾血管已经接通，准备开放血运前，为预防手术中发生超急性排异反应，可静注环磷酰胺200毫克、地塞米松120毫克，同时静注大量速尿(40～80～100毫克)，以观察移植肾的输尿管内有无尿液流出，一般7～8分钟即开始出尿，且尿量较多。自后静脉输液量可以基本上与尿量相等。

三、除非有意外情况，一般失血不会太多，术中一般最好不输血，否则应输新鲜血，或输不含淋巴细胞的红细胞，也可输平衡盐液。

四、术中要防止缺氧及二氧化碳蓄积，并纠正酸中毒。

五、术中可因高血钾而出现心律紊乱，应密切观察，最好有心电图监护。一旦出现高钾时，应及时处理，详见第十二章第七节和第十四章第三节。

六、术中应避免发生低血压，一旦发生，可用升压药，以选用多巴胺、恢压敏、麻黄碱或少量间羟胺，禁忌使用肾上腺素或正肾上腺素等其他升压药。