肺出血一肾炎综合征

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肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrome)，是以肺出血和进行性肾小球炎为特征的Ⅱ型超敏反应性疾病。最早由Goodpasture于1919年在流行性感冒时首次报道。其发病率约为百万分之零点一，在肾活检标本中占1%～2%。

【病因】

本病病因未明，但多推测与感染特别是病毒感染有关。其他发病因素包括毒物接触(烟草、碳烃化合物、有机溶剂)、肾脏损伤(局部缺血、膜性肾病)、肿瘤等。

【发病机制】

现已肯定，本病是一种自身免疫性疾病。公认的肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程。由于某些发病因素刺激免疫系统，机体产生一种可与肾、肺具有交叉反应性的抗肾小球基底膜(GBM)抗体，在补体介导下可引起一系列炎症反应，引起肺及肾小球基底膜及小血管炎症。用分子克隆技术已证明：人Goodpasture syndrome的自身抗原可能是Ⅳ型胶原a3。某些病例是与遗传背景有关，一些HLA抗原与GPS的发病易感性相关且此类病人病情较重。

【病理】

肺表面弥漫性出血，切面可见水肿和陈旧的出血，镜检见肺泡内出血，肺泡内常有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞，局灶性肺泡纤维组织增殖。免疫荧光检查显示肺泡间和肺毛细血管基膜有免疫球蛋白和C₃呈线状沉积，肾脏病理改变似急进性肾小球肾炎，常形成上皮细胞新月体、肾小球黏合和肾间质炎症。肾小球基底膜可查到线状排列的免疫复合物和补体。

【临床表现】

两性发病，各年龄组均可发病，但以青年男性多见，30岁和60岁是发病高峰年龄段。种族之间的发病率略有差异，白人较黑人多见。某些种族如新西兰的Maoris人的发病率较高。一年四季均有发病，以春天和初夏多发。部分病人起病前1～2周有上呼吸道感染症状，而大部分病人无明显诱因。以后有反复咯血，多数出现在肾脏病变之前，长者数年，短者数月，少数则在肾炎后发生；其他有咳嗽、气急、胸闷。肺部听诊可有干湿性啰音。胸部X线多见进行性、游走性、不对称性的单侧绒毛状致密阴性。少数无咯血史，经痰含铁血黄素及胸片可证实有出血。在咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症，贫血常见。

肾脏表现主要为血尿、红细胞管型，可有肉眼血尿，肾功能减退，但进展速度不一，少数可在1～2d内呈急性肾功能衰竭，多数可在数周至数月内发展至尿毒症，少数演变较慢，有稳定在原水平或缓解以后又复发的报道。

【诊断】

根据反复咯血、X线征象、肾炎样尿液改变，痰中含铁血黄素阳性者可初步诊断为本病，血清查到抗基底膜抗体或免疫荧光证实有抗肾小球基底膜抗体沉着即可确诊，但需和结节性多动脉炎，Wegener肉芽肿，系统性红斑狼疮鉴别。

【治疗】

本病病情凶险，发展迅速，一旦明确诊断，应立即采取综合疗法；主要包括大剂量糖皮质激素冲击；应用环磷酰胺或环孢霉素-A等免疫抑制剂反复血浆置换，可迅速清除循环内的抗肾小球基底膜抗体和免疫复合物，对肺出血有较好疗较，肾功能改善情况与治疗前的损害程度有关，对肾功能损害严重或无尿者无效，反复血浆置换目前已成为首选。血浆置换和激素免疫抑制无效病例，最近有报道用免疫吸附(immuno-adsorption)治疗取得较好疗效。此外可考虑双肾切除，肾移植应在血液内抗肾小球基底膜抗体消失后方可进行，以避免移植肾复发肾炎的发生。

【预后】

本病预后凶险，单用免疫抑制剂者(不包括甲基泼尼松龙)，约90%最终需透析或死亡。用血浆置换治疗后，约50%病情得到控制。对血浆置换无效，或有少尿、无尿、肌酐＞6mg/dl及需透析的患者预后极差。带有基因HLA-DRW2尤其是HLA-B7的患者预后差。