正常心电图表现

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正常心电图如图5、6所示。

图5 正常心电图(P-QRS-T-u)

图6 正常心电图(12导联)

1．P波

(1)正常P波：

·P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₄～V₆导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可；

·P波宽度＜0．11s；

·P波振幅＜0．25mV(肢导联)或＜0．2mV(胸导联)；

·Ⅱ导联的P波较明显。

不同形态的P波如图7所示。

图7 不同形态的P波

(1)正常P波；(2)P波增宽；(3)P波低平；(4)、(7)P波高尖；(5)P波切迹；(6)P波切迹且增宽；(8)P波高且圆钝；(9)P波倒置

心房终末电势负值(Ptf)：常取V1导联(Ptfv₁)，P波先正后负呈双相，负相P波电压与时间乘积，正常＞－0．02mm·s，若≤－0．04mm·s则提示左心房负荷增加或左心房肥大。心房终末电势负值的计算如图8所示。

图8 心房终末电势负值的计算

Ptfv₁=－0．6×0．07=－0．42mm·s

(2)P波异常包括：

－P波增宽(时间＞0．11s)，见于：

·二尖瓣狭窄或关闭不全：“二尖瓣”型P波(图9)呈双峰切迹(后峰高于前峰)，峰距＞0．04s，Ⅱ、aVL、V₅、V₆导联明显。

图9 “二尖瓣”型P波

·冠心病：左心室舒张末压增高致左心房压升高和左心房扩大；

·高血压；

·急性左心衰：可致可逆性P波增宽；

·房内传导阻滞；

·心房梗死：P波增宽有明显切迹，伴P－R段偏移和房性心律失常，常有心室梗死的心电图表现。

－P波增高(振幅＞0．25mV)，见于：

·肺源性心脏病：肺动脉高压致右心室和右心房肥大，“肺”型P波(图10)在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显；

图10 “肺”型P波

·横位心：P_Ⅲ倒置；

·高血压、冠心病：P_Ⅰ双相；

·二尖瓣病变：P_Ⅵ双相；

·交界性心律：P_Ⅱ、P_Ⅲ、P_aVF倒置，逆行P波在QRS波前(P′-R＜0．12s)，在QRS波后(R-P′＜0．20s)。

-P波形态变化，见于：

·房性心律游走；

·多源性房性早搏(房早)或房性心动过速(房速)；

·房性并行心律合并房性融合波；

·双重心房心律等。

2．P-R间期

(1)正常P-R间期：

·时间为0．12～0．20s；

·老年人及心动过缓时，P-R间期(图11)可延长至0．22s。

图11 P-R间期

(1)正常P-R间期；(2)P-R间期延长；(3)P-R间期缩短(W-P-W)；(4)P-R间期缩短(L-G-L)

(2)P-R间期异常包括：

－P-R间期改变，见于：

·Ⅰ度房室传导阻滞：见于心肌炎、洋地黄或奎尼丁等药物过量；

·迷走张力增高：多伴一过性窦缓，使用阿托品后P-R间期可恢复正常；

·房性早搏(房早)：干扰性P-R间期延长；

·交界性心律：P波逆行，P′-R间期＜0．12s；

·L-G-L综合征和预激综合征；

·不完全性干扰性房室脱节、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。

－P-R段偏移，见于：

·心房梗死：P-R段抬高或压低，伴房性心律失常；

·心房复极波明显，可使P-R段压低。

－P-R段不等，见于：

·完全性干扰性房室脱节；

·Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。

3．QRS波

(1)正常QRS波(图12)：

图12 QRS波

(1)QRS；(2)qR；(3)RS；(4)R；(5)qR；(6)QS；(7)R波递增不足；(8)rSR′；(9)rsR；(10)R；(11)rS；(12)rSR′s；(13)低电压；(14)高电压

·时间为0．06～0．10s；

·振幅：V₁导联R波＜1．0mV，V₅、V₆导联R波＜2．5mV；aVR导联R波＜0．5mV，aVL的R波＜1．2mV，aVF的R波＜2．0mV；Ⅰ导联的R波＜1．5mV；

·从V₁～V₆导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，V₁导联 R／S＜1，V₅导联R／S＞1；应＞0．5mV；

·正常Q波应小于同导联R波的1／4，V₁导联不应有q波；

·V₅、V₆导联呈RS或rs，为顺钟向转位，V₁、V₂导联呈RS，则为逆钟向转位；

·室壁激动时间(VAT)(图13)：QRS波开始到R波顶峰垂直线的时间，系内膜开始激动至外膜激动的时程。正常V₁～V₂导联VAT＜0．03s，V₅～V₆导联VAT＜0．05s。

图13 室壁激动时间(VAT)

(2)QRS波异常包括(见图12)：

－QRS波高电压，见于：

·左、右心室肥大；

·左、右束支传导阻滞；

·预激综合征；

·室内差异性传导；

·室性早搏(室早)、室性逸搏、室性融合波等。

－QRS波低电压，见于：

·心包积液、胸腔积液；

·肥胖、肺气肿；

·水、电解质和代谢紊乱；

·心力衰竭(心衰)；

·心肌炎、心肌病、冠心病。

－QRS波宽大畸形，见于：

·束支传导阻滞；

·预激综合征；

·室早；

·心室肥大；

·高血钾；

·奎尼丁或普鲁卡因酰胺中毒；

·心肌炎、心肌病；

·室内差异性传导。

－QRS波形态变化，见于：

·多源或多形性室早；

·房早或房性心室颤动(房颤)伴室内差异性传导；

·早搏与融合波并存；

·室性心动过速(室速)或室性并行心律；

·间歇性预激综合征。

－Q波变异，见于：

·左束支传导阻滞；

·高度顺钟向转位；

·心肌梗死(心梗)；

·心肌病；

·室间隔肥厚；

·右心室肥大；

·预激综合征。

4．ST段

(1)正常ST段(图14)：

图14 ST段

(1)正常；(2)弓背抬高；(3)压低；(4)抬高；(5)缩短；(6)延长

·为一等电位线；

·ST段下移应＜0．05mV，ST段上升在V₁～V₂导联应＜0．3mV，V₃＜0．5mV，V₄～₆与肢导联均＜0．1mV

(2)ST段异常包括(图14)：

－ST段压低，见于：

·心肌供血不足：ST段水平或下斜型压低；

·急性非Q波型心梗；

·束支传导阻滞；

·预激综合征；

·心肌病；

·低钾血症；

·洋地黄作用；

·心室肥大。

－ST段抬高，见于：

·急性心梗；

·急性心包炎；

·早期复极综合征；

·室壁瘤(持续抬高＞3～6个月)；

·变异性心绞痛。

－ST段延长或缩短，见于：

·低血钙：ST段延长；

·高血钙、心动过速：ST段缩短。

5．T波

(1)正常T波：

·方向常与QRS主波一致，V₁导联T波向上时，V₂～V₆导联T波不应向下；

·T波振幅不应低于同导联R波的1／10，在胸导联可高达1．2～1．5mV。

(2)下列情况出现T波倒置属正常：

·aVR和V₁导联；

·年轻人的V₂导联；

·黑人的V₃导联(图15)；

图15 正常黑人心电图V₁～₃、aVL导联T波倒置

·Ⅲ导联出现T波倒置也可能为正常，可伴q波，吸气后屏气，Ⅲ导联中T波倒置可消失。

(3)T波异常包括：

－T波低平或倒置，见于：

·心肌梗死；

·心肌缺血；

·心肌炎、心肌病；

·心包炎；

·低血钾、药物(乙胺碘呋酮、奎尼丁)；

·自主神经功能紊乱；

·预激综合征；

·心室肥大；

·束支传导阻滞、脑血管意外等。

－T波高耸，见于：

·急性心梗超急性期；

·高钾血症；

·早期复极综合征；

·脑血管意外；

·急性心包炎。

－TP融合，见于：

·心动过速；

·房性早搏。

T波各种异常情况如图16所示。

图16 T波

(1)正常；(2)高尖；(3)倒置；(4)低平；(5)宽大高耸；(6)双峰；(7)双相

6．Q-T间期

(1)正常Q-T间期(图17)：

图17 Q-T间期

(1)正常；(2)延长；(3)缩短

·时间为0．32～0．44s；

·由于Q-T间期受心率的影响较大，故临床上采用校正的Q-T间期(Q-T_c)，即Q-T／，最高值为0．44s。

不同心率Q-T_c间期正常值如表1所示。

表1 不同心率Q-T_c间期正常值

(2)Q-T间期异常(见图16)包括：

－Q-T间期延长，见于：

·Q-T间期延长综合征；

·脑血管意外；

·低钾血症；

·低钙血症；

·心肌炎、心肌病；

·室内传导阻滞；

·酸中毒、低镁血症；

·奎尼丁、乙胺碘呋酮等药物。

－Q-T间期缩短，见于：

·使用洋地黄过程中；

·高钾血症或高钙血症；

·心动过速。

7．u波

(1)正常u波(图18)：

图18 u波

(1)正常；(2)高尖，T＞u

·在T波后0．02～0．04s出现的振幅很小的波，V₃导联较明显；

·u波方向与T波一致，振幅为0．05～0．2mV或＜同导联T波的1／2。

(2)u波异常包括：

－u波倒置，见于：

·心肌缺血；

·高血压、心肌病；

·主动脉瓣关闭不全、高钾血症；

·心肌梗死早期。

－u波增高，见于：

·低钾血症、高钙血症、低镁血症；

·冠脉供血不足；

·药物(奎尼丁、洋地黄、乙胺碘呋酮等)、左心室肥厚、脑血管意外等。

·先天性心脏病：如肺动脉瓣狭窄、艾森曼格综合征，高尖P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V₅、V₆导联明显；

·甲状腺功能亢进：P波高尖伴ST段压低、T波低平、窦性心动过速和房性心律失常；

·低钾血症、交感张力增高、深吸气、运动等也可见P波增高；

·间歇性心房内传导阻滞。

－P波低平(振幅＜0．05mV)，见于：

·高钾血症：P波降低或消失伴T波高耸和QRS波增宽；

·甲状腺功能低下：P波低平伴QRS波振幅下降和T波低平或倒置；

·心包积液、胸腔积液、肺气肿、气胸。

－P波消失，见于：

·窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞；

·窦－室传导：见于高血钾病人，窦性电活动不能使心房激动，而是通过结间束下传至房室交界区和心室。P波消失并伴有正弦波(宽大QRS波与高尖T波融合)；

·房颤或房扑；

·交界性早搏或交界性心律；

·阵发性室速等。

－P波倒置，见于：

·右位心：P_I、P_avL倒置；

·左心房心律：P_I、P_v6和P_{Ⅱ、Ⅲ、avF}倒置；