急性呼吸窘迫综合征

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成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种急性进行性缺氧性呼吸衰竭综合征。共同性病理改变有肺血管内皮和肺泡损害、肺间质水肿和其他后续病变。其发病基础包括损伤、严重的感染、休克和弥散性血管内凝血以及其他肺外病变如急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭等。本病的发病机制尚未明确。

【诊断要点】

1．临床表现

(1)初期：患者呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解；肺部病理学检查和X射线摄片可无异常。

(2)进展期：患者有明显呼吸困难和发绀，肺部有啰音；X射线胸片有广泛性点、片状阴影。患者出现意识障碍；体温升高，白细胞增多。

(3)终末期：患者陷于深昏迷，心率失常，心跳变慢乃至停止。

2．临床诊断依据

(1)病因明确：严重感染、创伤等。

(2)进行性低氧血症，提高吸入氧浓度(FiO₂)不能使之缓解；吸入室内空气的条件下，PaO₂＜8．0kPa(60mmHg)，PaCO₂＞6．6kPa(50mmHg)可诊断呼吸衰竭，但ARDS时，由于过度通气的存在，往往出现低二氧化碳血症[PaC0₂＜4．8kPa(36mmHg)]。如PaCO₂回升，往往提示终末期的到来。

(3)肺分流增加：PaO₂／FiO₂＜250。

(4)X射线胸片显示双肺弥漫性浸润。

(5)无充血性心力衰竭迹象。

(6)肺动脉契压低于2．4kPa(18mmHg)，肺动脉压与肺血管阻力升高。

【处理】

1．呼吸治疗：一般认为PaO₂不能维持在8．0kPa(60mmHg)或低氧血症进行性加重，而不能通过单纯增加吸入氧浓度加以纠正时，应考虑用机械通气。

(1)初期可采用戴面罩的持续气道正压通气，保持呼气相压0．5～1．0kPa(5～10cmH₂O)，并增加吸入氧浓度。

(2)ARDS进展期，需插入气管导管，多选用呼气末正压通气(PEEP)和(或)间歇性强制通气(IMV)。开始时使用较高浓度的吸入氧甚至纯氧，以维持PaO₂＞8．6kPa(65mmHg)。以后可逐步降低至FiO₂浓度40%PEEP以逐步增加至0．5～1．5kPa(5～15cmH₂O)为宜，必要时才可用更高的压力。应联合应用IMP以防止长时间使用PEEP对循环和肺的影响。使用呼吸机过程中，应监测血气变化，以便调节。

2．维护循环：增加输液量以维持心输出量和氧的输送，保证PEEP达到最佳水平。以晶体液为主，兼顾胶体液，防止出现低蛋白血症。应同时监测尿量和中心静脉压。

3．支持心功能：用心肌收缩性药物(多巴胺或多巴酚丁胺)加强心肌收缩，增加心输出量，这些药物也能增加膈肌的收缩性，消除膈肌的疲劳。

4．治疗感染：明确感染病灶，采取有效措施控制感染，对预后有决定性意义。

5．其他治疗

(1)ARDS初期可使用肾上腺皮质激素。

(2)脓毒症引起的初期ARDS，用肝素可减轻肺微循环内微血栓的损害。

(3)采用静脉营养和维持水、电解质平衡。