心肌梗死

---

1．心肌梗死(心梗)的演变

(1)缺血：缺血型的心肌首先表现为复极时间延长。缺血型T波(图113)形态的特点为：高尖、升支与降支对称，由直立变为倒置。缺血时T波向量由缺血区指向非缺血区。

图113 心肌缺血V_1～3导联T波倒置

(2)损伤：损伤型的心电图表现为ST段偏移和形态改变(图114)。ST段偏移包括抬高和压低；形态改变包括凸面向上和凹面向上。损伤时ST段向量由外损伤区指向损伤区：

图114 心肌缺血胸导联ST段压低

·超急性ST段抬高与高耸直立T波相连；

·ST段弓背状抬高与缺血型T波构成单向曲线(图115)。

图115 前壁心梗V_1～4导联ST段抬高

(3)坏死：坏死型的心电图表现为异常Q波(深且宽大)，也可表现为V₁～V₅，R波递增不足(图116)。

图116 前壁心梗第5天^*

*：V_1～4导联Q波、T波浅倒、ST段轻度抬高

2．心梗类型

·无Q波心梗(图117)：常见于多支冠脉病变病人；

图117 无Q波心梗

·Q波型心梗(图118)；

图118 Q波型心梗

·心外膜心梗(图119)。

图119 心外膜心梗

3．心梗的分期

(1)超急性期(图120)(心梗后数分钟至数小时)：

图120 超急性期心梗

·巨大直立T波；

·损伤性ST段抬高，与T波形成单向曲线；

·急性损伤性阻滞(R波递增不足，VAT≥0．04s，QRS波增宽)；

·u波倒置。

(2)急性期(图121)(心梗后数小时至数周)：

图121 急性期心梗

·ST段呈弓背向上抬高、T波倒置、异常Q波(QRS-T三相曲线)；

·异常Q波；

·ST段抬高、R波振幅降低；

·T波倒置(冠状T波)。

(3)亚急性期(图122)(心梗后数周至数月)：

图122 亚急性期心梗

·ST段逐渐回到等电位线；

·冠头T波倒置且恒定；

·异常Q波变浅。

(4)陈旧性心梗(图123)(心梗后数月至数年)：

图123 陈旧性心梗

·ST段恢复正常；

·T波倒置变浅或直立；

·异常Q波。

根据Minnesota Code的内容，符合下列1项即可诊断为陈旧性心梗：

·Ⅰ、Ⅱ、V₂～V₆中任一导联Q≥1／3R，Q≥0．04s；

·Ⅰ、Ⅱ、V₂～V₆中任一导联Q≥0．04s；

·aVR导联Q≥0．04s，R波≥0．3mV；

·Ⅲ、aVL导联Q≥0．05s，aVF导联Q≥0．1mV；

·aVF导联Q≥0．05s；

·V₂～V₆有Q波，V₁呈rS型；

·V₁～V₄呈QS型或V₁～V₆均为QS型。

现将心肌梗死分期归纳为表9。

表9 心肌梗死的分期

4．心梗的定位

现将心肌梗死部位、心电图导联与犯罪冠脉的关系列于表10。

表10 心梗部位、心电图导联与犯罪冠脉的关系

图124 心梗部位示意图

5．常见心梗

(1)间隔心梗：

间隔心梗如图125所示。

图125 间隔心肌梗死

(1)心肌梗死早期；(2)心肌梗死晚期

(2)前间壁心梗：

前间壁心肌梗死如图126所示。

图126 前间壁心梗

(1)心梗早期；(2)心梗晚期

(3)局限前壁心梗：

局限前壁心肌梗死如图127所示。

图127 局限前壁心梗

(1)心梗早期；(2)心梗晚期

(4)侧壁心梗：

侧壁心肌梗死如图128所示。

图128 侧壁心梗

(1)心梗早期；(2)心梗晚期

(5)前侧壁心梗：

前侧壁心肌梗死如图129所示。

图129 前侧壁心梗

(1)心梗早期；(2)心梗晚期

(6)广泛前壁心梗：

广泛前壁心肌梗死如图130所示。

图130 广泛前壁心梗

(1)心梗早期；(2)心梗晚期

(7)下壁心梗：

下壁心肌梗死如图131所示。

图131 下壁心梗

(1)心梗早期；(2)心梗晚期

(8)后壁心梗：

后壁心肌梗死如图132所示。

图132 后壁心梗

(1)心梗早期；(2)心梗晚期

(9)右心室梗死(图133)：

图133 右心室心梗

(1)心梗早期；(2)心梗晚期

·V_3R～V_6R导联ST段抬高≥0．1mV(V_4R明显)；

·V1导联呈rS型，V_3R～V_6R呈QS型，Q≥0．03s且Q≥1／3R；

·并发Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、右束支阻滞、房性心律失常。

(10)心房梗死：

·P波增宽、切迹和粗钝；

·房性心律失常；

·P-R段抬高或压低(0．05～0．1mV)；

·常伴心室梗死的心电图表现。

(11)sT段抬高的鉴别：急性心包炎也可出现ST段抬高(图134)，应与急性心梗相区别：

图134 急性心包炎

·ST段广泛抬高，aVR和V1导联对应性ST段压低。

·ST段抬高呈典型的“马鞍状”(凹面向上)。

·随着炎症消退，只有当ST段回到等电位线，才出现T波倒置。

·无病理性Q波。

心电图中ST段抬高还可见于下列情况：

·变异型心绞痛：无Q波出现，24h内ST段回复至等电位线，酶谱正常；

·早期复极综合征：J点上抬，ST-T改变稳定，无动态演变过程；

·陈旧性心梗合并室壁瘤：心梗后6个月ST段仍抬高；

·其他：高钾血症、心脏肿瘤等。

6．急诊科诊治

10min内完成评价，20min应确诊：

·吸氧；

·舌下含服硝酸甘油［除外SBP＜11．97kPa(90mmHg)、HR＜50或＞100次／分］；

·吗啡止痛；

·阿司匹林160～325mg；

·12导联EKG；

·溶栓或行直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)。行直接PTCA的条件为：

操作者技术熟练；具行急诊冠状动脉搭桥术(CABG)的条件。

7．住院治疗

(1)前24h：

·EKG监测，心肌酶谱、血脂和电解质测定；

·限制体力活动12h；

·有效止痛，准备抢救用品；

·使用肝素、硝酸甘油；

·β受体阻滞剂能降低AMI的病死率和致残率，可先静脉用，后改口服；

·钙拮抗剂：地尔硫(合心爽)、维拉帕米(异搏定)可使用，硝苯地平(心痛定)禁用；

·ACEI类：应使用6周以上。

(2)24h后：

·阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI(使用6周以上)、硝酸甘油(使用24～48h)；

·必要时使用硫酸镁或门冬氨酸钾镁；

·如t-PA溶栓后，使用肝素48h；

·考虑PTCA或搭桥术等问题。

8．心梗病人出院后的处理

·2A：阿司匹林(aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；

·2B：β受体阻滞剂(β-blocker)和血压控制(Blood pressure control)；

·2C：胆固醇控制(Cholesterol control)和钙拮抗剂(Calcium antagonist)，包括他汀类药和地尔硫(合心爽)；

·2D：饮食(Diet)和糖尿病控制(Diabetes control)；

·E：锻炼(Exercise)；

·F：叶酸(Folic acid)；

·G：血小板膜糖蛋白受体拮抗剂(GlucoproteinⅡ_b／Ⅲ_a receptor antagonist)或噻氯匹定(抵克力德)等；

·H：肝素(Heparin)或低分子肝素(必要时)。