人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病(AIDS)

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指人类免疫缺陷病毒(HIV)感染人体，特异性地侵犯以T₄细胞为主的CD4受体阳性细胞，造成免疫功能紊乱，从而引起各种机会性感染和肿瘤，死亡率几达100%。HIV分Ⅰ型和Ⅱ型，后者局限于西非少数几个国家，而HIV-Ⅰ目前已遍布全世界。本文主要讨论HIV-Ⅰ病毒感染。

【诊断】

1．传播途径

(1)流行病学 性传播最常见，指与HIV感染者的同性或异性性接触，但由女性传给男性比男性传给女性困难得多。口腔—生殖器的接触也可传染，但机会较少。

(2)血液和血制品传播 因静脉毒瘾者共用注射器而使HIV从阳性者传给正常人。带有HIV的血制品也曾引起HIV的小流行，目前已对献血员进行检测，对血制品采用物理、化学处理灭活病毒，在西方国家，已使血制品带HIV的概率降至60万分之一。

(3)母婴传播 在孕程后期、分娩时和哺乳期，HIV可由母亲传给子代，传播率非洲26%～43%，美国22%～30%，欧洲16%。母亲病情越重，传播机会越高。怀孕14周起和新生儿出生6周内口服叠氮脱氧胸苷(AZT)可降低67%的传染率。

2．症状 HIV引起的疾病是一种慢病毒感染，大多数患者从感染病毒到真性AIDS期的时间是7～10年。5%左右的患者感染后长期保持无症状状态，CD4细胞计数正常。相反，也有5%左右的患者感染HIV后迅速进入真性AIDS期。

(1)原发感染期 90%的患者感染后出现2～3周的血清转换期，50%的病例出现全身淋巴结肿大、发热、全身酸痛、肌痛、关节炎、麻疹样皮疹、疼痛性吞咽困难，及急性神经系统表现如脑膜炎、脑炎、面瘫、肌病、周围神经病变。所有患者的这些症状于数周后消失。实验室检查中可见白细胞分类计数倒转，单核细胞增多和转氨酶升高。血浆和脑脊液中可能检测到P24抗原。原发感染后可观察到特异性抗体的出现和抗原的消失。

(2)无症状期

1)无生化指标异常。

2)伴有生化指标异常 贫血、白细胞降低、淋巴细胞降低或T淋巴细胞降低、血小板降低、高γ球蛋白血症。

(3)全身性持续性淋巴结病期 全身两处以上除腹股沟外的淋巴结肿大，直径1cm以上，持续3个月以上。

1)无生化指标异常。

2)伴有生化指标异常 贫血、白细胞降低、淋巴细胞降低或T淋巴细胞降低、血小板降低、高γ球蛋白血症。

(4)AIDS期 分互不兼容的五组。

1)一般表现 有一个或几个症状，如慢性发热持续1个月以上，不明原因的体重减轻10%以上，慢性腹泻持续1个月以上。

2)神经系统症状 ①中枢损害(脑膜炎、脑瘤、肌瘤)；②周围神经病变。

3)机会性感染

a．肺囊虫肺炎、隐孢子虫病、脑弓形虫病、球虫病，食管、支气管或肺念珠菌病，隐球菌病，播散性组织胞浆菌病，播散性球孢子菌病，非典型分枝杆菌病，播散性巨细胞病毒感染，慢性皮肤黏膜疱疹，消化道、呼吸道或播散性疱疹病毒感染，进行性多灶性脑白质病。

b．口腔毛状黏膜白斑病、皮肤多处带状疱疹、复发性沙门菌败血症、结核病、口腔念珠菌病、诺卡氏菌病。

4)恶性病变 包括卡波济肉瘤、非霍奇金恶性淋巴瘤、孤立性脑恶性淋巴瘤。

5)其他病变 包括慢性间质性淋巴性肺炎，和其他未列入以上分类的疾病。

在HIV感染不同时期，按所发生的机会性感染或肿瘤，可出现相应的各种体征。

3．HIV/AIDS分类和AIDS诊断 根据美国CDC1993年修正的青年和成人HIV/AIDS分类和扩大的AIDS定义，基于三个不同范围的T淋巴细胞计数和三个临床类型，分类如表1-1。

表1-1T临床类型分类

注 临床类型C或T淋巴细胞计数范围(3)，均可诊断为AIDS

表1-1临床类型说明如下：

A组：青年或成人已确定为HIV感染，且具有以下一种或多种临床表现，但无B或C的情况者。

1)无症状的HIV感染；

2)持续性全身淋巴结肿大；

3)原发性HIV感染(有症状)。

B组：青年或成人HIV感染者有临床症状，符合下列条件之一，但不属于C组者。

1)由HIV感染引起或已明确有免疫功能缺陷；

2)临床症状有加重趋势或需要进行治疗。

举例如下(不局限于下列情况)：

a．杆菌性血管瘤；

b．口腔咽部念珠菌病；

c．阴部念珠菌病，持续、复发或治疗反应差；

d．宫颈不典型增生(中度或重度)，原位癌；

e．全身症状：发热(＞38．5℃)或持续腹泻＞1个月；

f．舌毛状黏膜白斑病；

g．带状疱疹发作2次以上或皮损多于一处；

h．非特异性血小板减少性紫癜；

i．盆腔炎，尤其是合并输卵管卵巢脓肿；

j．周围神经炎。

这个分类法是等级制的，即一旦归入B组后即使症状消失也不能回到A组。

C组：出现下列病变中的任何一个，均可定义为AIDS。

1)支气管、气管、肺念珠菌病；

2)食管念珠菌病；

3)宫颈癌；

4)播散性或肺外球孢子菌病；

5)肺外隐球菌病；

6)肠道隐孢子虫病，病程＞1个月；

7)肝、脾、淋巴结外的CMV感染；

8)HIV相关性脑病；

9)单纯疱疹、慢性皮肤溃疡＞1个月，或支气管、肺、食管感染；

10)播散性或肺外组织胞浆菌病；

11)慢性肠道等孢子虫病，病程＞1个月；

12)卡波济肉瘤；

13)Burkitt淋巴瘤；

14)免疫母细胞淋巴瘤；

15)脑原发淋巴瘤；

16)播散性或肺外鸟型分枝杆菌或堪萨斯分枝杆菌感染；

17)任何部位(肺内或肺外)的结核杆菌感染；

18)播散性或肺外未定型的分枝杆菌感染；

19)卡氏肺囊虫肺炎；

20)复发性细菌性肺炎；

21)进行性多灶性脑白质脑病；

22)复发性沙门菌败血症；

23)脑弓形体病；

24)HIV慢性消耗性综合征。

4．辅助检查

(1)HIV方面

1)可用ELISA方法检测HIV抗体；

2)如发现阳性，必须用蛋白印迹试验(western blot)作确诊试验；

3)HIV抗原检测包括P24、gp41、gp120、gp160等；

4)可用多聚酶链反应(PCR)法检测HIV-RNA或DNA；

5)可用branch-DNA方法定量检测HIV，作为指导用药，疗效考核的重要参数。

(2)免疫功能 淋巴细胞分类计数，尤其是T细胞计数是目前临床上指导用药、疗效考核和预后估计上不可或缺的重要指标。

(3)机会性感染和肿瘤 有相应的辅助检查标准。

5．鉴别诊断 在不同病期与相应的引起免疫缺陷的疾病，各种感染和肿瘤相鉴别。

【治疗】

1．抗逆转录病毒治疗

(1)逆转录酶抑制剂

1)核苷拟化物

a．叠氮脱氧胸苷(AZT) 500～600mg/d，分2～3次口服，不良反应：骨髓抑制、恶心、肌病。

b．拉米呋啶(3CT) 150mg/d，顿服，不良反应：消化道反应、周围神经病变、肝肾损害，应慎用。

c．双脱氧肌苷(ddI) 300～400mg/d，分2次口服，不良反应：周围神经病变、胰腺炎。

d．双脱氧胞苷(ddC) 2．25mg/d，分3次口服，不良反应：周围神经病变、胰腺炎。

e．d₄T 60～80mg/d，分2次口服，不良反应：周围神经病变、肝损、恶心、腹泻。

f．d₄T。

2)非核苷拟化物 奈非雷平(nevirapine)1600mg/d，delavirdine1200mg/d等，最大的缺点是使用后数周产生耐药，目前正进行其与核苷拟化物的联合用药试验。

(2)蛋白酶抑制剂

1)沙奎囊非(saquinavir) 300mg口服，每日3次，不良反应：恶心、呕吐、腹泻、肝损。

2)英地囊非(indinavir) 600mg口服，每日3次，不良反应：恶心、咽炎、失眠、皮疹、胆红素升高，尤其是尿路结石，所以每日必须饮水1500～3000ml。

3)里拉囊非(ritonavir) 200mg口服，每日3次，不良反应：胃肠道反应、口唇神经病变、味觉减退、肝损。

以上两类药物应联合使用，可减少毒性不良反应和耐药性。

2．免疫治疗 可用γ-干扰素、白介素、转移因子，但不主张单独使用。

3．抗感染及抗肿瘤治疗

(1)对机会性感染和肿瘤采用针对该疾病的相应治疗，一般剂量加大或疗程延长，疗程结束后还应继以维持剂量治疗。

(2)机会性感染的预防

1)肺囊虫肺炎和弓形虫病感染 在患者T₄细胞＜200/mm³时，应用SMZco480mg，口服，每日1次，可预防这两种疾病的发生。

2)分枝杆菌感染的预防 rifabutine是实验室中效果最好的一个药物，在T₄＜100mg/mm³患者中，可使发病率从18%降至8%，虽然价格较贵，但在英美等国，这个费用仍低于T₄＜100/mm³而未经预防用药患者的花费。

3)CMV感染的预防 用有磷甲酸钠(foscarnet)和更苷洛韦(ganci-clovir)进行预防用药的临床研究，虽能降低发病率，但不降低死亡率。

4．中医中药治疗 近年来的研究发现一些中草药对HIV感染有一定的疗效，如苦参、天花粉、紫花地丁、鱼腥草、白花蛇舌草等有抗HIV作用；人参、灵芝、香菇、黄精等有增加T淋巴细胞作用。

【预防】

(1)控制传染源 对患者进行血液、体液、分泌物采样时注意隔离制度，并应严格消毒，常规消毒剂如酒精、碘酊、新洁尔灭酊、消毒灵平均可在1min内杀灭病毒；对HIV感染者应在避免歧视的基础上向其宣传正确对待本病，不将HIV传给他人；注意对静脉吸毒者，娼妓、同性恋者、性病患者的监测。

(2)切断传染源 提倡使用避孕套，加强血制品管理，帮助静脉吸毒者戒毒，女患者应避免妊娠。

(3)HIV疫苗的研究 在中国和东、西方各国已有多种疫苗的临床研究，但因HIV基因变异较快而多，疗效尚未肯定。