产道异常

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产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道，临床上以骨产道异常为多见。

一、骨产道(骨盆)异常

骨盆的径线过短或骨盆的形态异常，均可影响产程的进展，称为骨盆狭窄。其基本类型有：①均小骨盆；②扁平骨盆；③漏斗型骨盆；④类人猿型骨盆；⑤畸形骨盆。

骨盆狭窄一般分为三级：

Ⅰ级：临界性狭窄，即径线为正常与异常值之交界，此类产妇绝大多数可自然分娩；

Ⅱ级：相对性狭窄，此类产妇需经一定时间的试产后才能决定是否可能由阴道分娩；

Ⅲ级：绝对性狭窄，无阴道分娩的可能，必须剖宫产结束分娩。

【诊断】

1．病史 仔细询问。

(1)有无难产史及其发生的原因，初步估计此次能否经阴道分娩；

(2)有无影响骨骼发育的疾病。

2．一般检查

(1)测量身高，如身高＜145cm，可能有均小骨盆；

(2)有无跛足，脊柱及髋关节畸形，可引起偏斜性畸形骨盆；

(3)初产妇有尖腹及悬垂腹，提示骨盆狭窄。

3．头盆衔接检查

(1)孕妇仰卧，于耻骨联合处用手指按压胎头，若胎头低于耻骨联合平面，提示胎头可入盆；胎头与耻骨在同一平面或胎头高于耻骨，则有头盆不称，又称胎头骑跨。

(2)初产妇在妊娠晚期胎位不正，或经常变动，应想到可能有骨盆狭窄。

4．骨盆测量 见表2．6．1～2．6．3。

(1)外测量 可大致了解骨盆入口前后径及出口横径是否狭窄，也可以初步估计骨盆类型。

(2)内测量 外测量异常，应进行骨盆内测量。包括阴道检查，测量骶耻内径等等。

表2．6．1 入口平面狭窄

表2．6．2 中骨盆平面狭窄

*坐骨棘间径及后矢状径需X线摄片测量

表2．6．3 出口平面狭窄

【治疗】

1．入口平面狭窄 骶耻外径≤16．5cm，应行剖宫术。骶耻外径17～18cm或对角径10．5～11．5cm，估计胎儿体重＞3500g，跨耻征阳性亦应剖宫产结束分娩；估计胎儿体重＜3500g，跨耻征阴性或可疑应充分给予试产。试产应以规律宫缩，宫口扩张3～4cm，胎膜已破为试产开始。宫缩弱者，可催产素加强宫缩，试产时间1～2h。

2．中骨盆狭窄 胎先露达坐骨棘水平后即停滞不进，内旋转受阻，胎头处于持续性枕横位或枕后位。

(1)坐骨棘中度或重度突出；

(2)坐骨切迹宽度＜4．5cm；

(3)中骨盆前后径≤10cm。

具有其中一项即可诊断。产前或产程早期对中骨盆明显狭窄或轻度狭窄但胎儿较大者，应尽早行剖宫产术。产程晚期，因继发性宫缩乏力或持续性枕横位或枕后位而发现中骨盆狭窄，则应根据先露高低决定分娩方式。如宫口已开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可行产钳、胎头负压吸引等；胎头双顶径如在坐骨棘水平以上，则行剖宫产术。

3．骨盆出口狭窄 出口横径与后矢状径之和＜15cm为骨盆出口狭窄。

(1)单纯出口狭窄者较少，常伴有中骨盆狭窄。应仔细估计胎头大小及骨盆狭窄情况，决定能否经阴道分娩。骨盆出口狭窄合并中骨盆狭窄，不应试产，即使是临界性狭窄亦宜手术。

(2)对轻度的出口狭窄产妇，应作较大的会阴侧切术，以免会阴严重撕裂。第二产程延长时，应使用产钳助产。

二、软产道异常

软产道包括子宫下段、子宫颈、阴道和外阴。由软产道异常造成的难产较少见。

(一)外阴异常

1．会阴坚韧

【诊断】

会阴部坚韧，多见于初产妇，尤其是35岁以上的高龄初产妇。

【治疗】

分娩时应行预防性会阴侧切术。

2．外阴水肿

【诊断】

外阴部水肿，呈凹陷性或非凹陷性。常见于重度妊高征、严重贫血、心脏病及慢性肾炎孕妇有全身水肿。

【治疗】

临产前用50%硫酸镁湿热敷，每日3次。临产后在严格消毒下多次针刺皮肤放液，分娩时作会阴切开术。产后加强护理，预防感染。

3．外阴瘢痕

【诊断】

外伤或炎症的后遗症瘢痕挛缩使外阴及阴道口狭小。

【治疗】

如瘢痕范围不大，分娩时一侧会阴侧切；反之，可行双侧会阴侧切或剖宫产。

(二)阴道异常

阴道异常包括阴道横膈、阴道纵隔及阴道肿瘤。

【诊断】

(1)阴道横膈及阴道纵隔的诊断，详见女性生殖器官发育异常。

(2)阴道肿瘤的诊断，详见阴道肿瘤。

【治疗】

(1)阴道横膈 应在分娩前手术。临产后发现，可作X形切开，待胎儿娩出后再将切缘间断或锁边缝合。如膈高且厚，则需剖宫产。

(2)阴道纵隔如先露下降受阻，可将其剪断，分娩后再切剩余之隔，切缘缝合。

(3)阴道肿瘤 如为阴道囊肿且较大会阻碍先露下降时，可行囊肿穿刺吸出其内容物；不易切除或实质性肿瘤阻塞产道者，应考虑剖宫产，待产后择期处理阴道肿瘤。

(三)子宫颈异常

1．子宫颈坚韧

【诊断】

子宫颈坚韧常见于高龄初产妇，多发生在潜伏期，子宫收缩良好而宫颈不易扩张。

【治疗】

可给予哌替啶(度冷丁)50mg肌注；阿托品0．5mg，肌注；地西泮(安定)10mg，静注；宫颈两侧各注入1%普鲁卡因10ml。如无效，则行剖宫产术。

2．子宫颈瘢痕

【诊断】

子宫颈瘢痕为宫颈手术后或损伤修补术后及感染所致。

【治疗】

如宫缩强有力，宫口仍未扩张，应剖宫产术。

3．子宫颈水肿

【诊断】

子宫颈水肿系因胎头位置不正或滞产，宫口未开全过早使用腹压，宫颈前唇受压时间长，血液回流受阻引起的。

【治疗】

轻度子宫颈水肿者，可抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈压力；也可宫颈旁注射普鲁卡因，1～2小时后无进展，可考虑剖宫产。仅子宫颈前唇水肿，且宫口近开全者，宫缩时上推宫颈，使其越过胎头，常可顺利分娩，推宫颈时切勿使用暴力，否则易造成宫颈撕裂。

4．宫颈肿瘤

参阅妊娠合并生殖道肿瘤节。