【附】原湖南医科大学湘雅医院(西医院校)定期儿科中医查房的病历书写要求与举例

---

一、书写格式与内容

1．一般情况 姓名，性别，年龄。主诉(主要症状、体征及其持续时间)，简单描述主诉中的主要症状。

2．目前病情 ①主诉中的主要症状、体征是否仍存在；②按十问内容进行列写。

3．体查 记录当日体温、脉搏、呼吸(次数／分)、血压。然后描述发育、营养、病容、神志、精神、形态、声音、面色、呼吸状态、鼻、口与唇、舌质、舌苔、咽、胸腹、脉象、指纹、四肢温度等。

4．辨证(或辨病) 依病情选择八纲、脏腑、卫气营血、六淫或气血等进行辨证。

5．治法

6．方药 包括处方名称、药物组成与剂量、剂数。

7．病历书写者 签字。

二、病历书写举例

张洁，男，岁。发热、咳嗽6天，气促4天。体温39℃左右，持续未退，咳时喉有痰响，每次2～4声，近两天气促更为明显。

目前病情：现仍发热(39．5℃)，咳嗽，气促，无畏寒。白天及夜间均有汗，但汗不多。食量明显减少。大便干结而臭，每日1次，尿短赤。精神较差，有时烦躁，睡眠不安。口渴饮水多，喜冷饮。此次发病前曾有洗澡受凉史。已接种过麻疹疫苗，2岁时曾有过类似的发热咳嗽史，服中药1周后治愈。

体查：T39．5℃，P128次／分，R56次／分，BP88／60mmHg。发育中等，营养较差，急性病容，神志清，精神差，时而烦躁不安，常揭衣被，哭声大，面红，呼吸急促，鼻翼扇动，唇舌干燥，舌尖红，苔黄根厚，咽红，胸廓运动明显，轻度三凹征，腹部稍胀，尚柔软，脉滑数，指纹达气关、紫滞，四肢温。

辨证：肺热喘咳。

治法：宣肺定喘，清热解毒。

方药：麻杏石甘汤加味。

麻黄1．5g，杏仁3g，生石膏12g，甘草1．5g，银花9g，连翘5g，鱼腥草12g，青黛1．5g。共3剂。

医生签名：岳少杰

三、住院过程中更换(改)中医处方时的病志记录要求

1．证候 当日患儿的主要病情(包括十问内容)、体查(包括舌象，脉象及指纹等)。

2．治法

3．方药

如病情变化较大，辨证分型有变动时，应在证候后列写新的辨证与分型。

4．医生签名