骨折概论

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骨的完整性和连续性中断，称骨折。

(一)病因

1．直接暴力 骨折发生在暴力直接作用的部位。

2．间接暴力 暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。

3．肌肉拉力 肌肉突然猛烈收缩，可拉断肌肉附著处的骨质。

4．疲劳骨折 长期、反复、轻微的应力可集中在骨骼的某一点上发生的骨折。

5．骨病 由骨骼疾病(如肿瘤、骨髓炎等)，受轻微外伤即骨折，又称病理性骨折。

(二)分类

1．按骨折线形状分 横形、斜形、螺旋形、粉碎形，以及嵌插骨折、压缩骨折、骨骺分离。

2．按骨折发生部位分 骨干骨折、关节内骨折及骨骺分离等。

3．按骨折程度分 完全性骨折及不完全性骨折，后者也称青枝骨折。

4．按骨折断端是否与外界相通分 闭合性骨折与开放性骨折。

5．按伤后时间分 新鲜骨折：伤后3周以内的骨折；陈旧性骨折：伤后超过3周的骨折。

(三)骨折段的移位

(1)成角移位。

(2)侧方移位。

(3)缩短移位。

(4)分离移位。

(5)旋转移位。

(四)诊断

1．询问病史

(1)受伤原因、机制、时间和外伤部位。

(2)主要疼痛及畸形部位与功能障碍情况。有无伤口，出血量多少，有无意识障碍，胸腹疼痛等。

(3)伤后如何急救，伤口经何种处理，止血带使用种类、部位和时间。

(4)既往有无重要器官疾病及药物过敏史。

2．骨折专有体征及骨折其他表现

(1)骨折的专有体征：
❶ 畸形；
❷ 反常活动；
❸ 骨擦音或骨擦感。

(2)骨折后其他表现：

1)休克：多见于多发性骨折、骨盆骨折及合并其他复合伤。如大出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤。

2)疼痛、压痛。

3)局部肿胀、瘀斑。由于骨折后，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂出血所致。

4)功能障碍。由于骨折后，使肢体内部支架断裂和疼痛所致。

3．骨折X线检查 X线检查不仅有助于对骨折的进一步诊断，而且对治疗也有具体的指导意义。

(五)治疗原则

1．复位 将移位的骨折段恢复正常或接近于正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。

2．固定 骨折愈合需一定时间，用固定的方法将骨折维持于复位后的位置，待其坚固地愈合。

3．功能锻炼 在不影响固定的前提下尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊、韧带等软组织的舒缩活动。

(六)儿童骨折治疗原则

(1)应熟知骨骺板的特殊解剖，几乎所有的骨骺板都是沿著关节形状而起伏走行的，不是直线。

(2)术中尽可能将骨折片及关节软骨解剖复位，这样可防止骨桥的形成和关节面的不平整。

(3)内固定材料易于取出。

(4)克氏针固定较螺钉固定好，干骺端只能用细克氏针固定。

(5)应用可吸收的缝合材料缝合。

(6)避免不必要的钻孔。

(7)尽量手法复位外固定。

(8)儿童骨干骨折只能用钢板固定，不能用交锁钉；且内固定宜尽早取出，以免限制肢体发育。

(七)骨折的急救

1．一般处理 凡有骨折可疑病人均按骨折处理。注意全身情况，如有休克，应首先处理休克。一切动作轻柔、谨慎、稳妥，尽量少搬动患肢，及时实行临时夹板固定。

2．创口包扎 创口出血用绷带压迫止血或止血带止血，并记录加止血带时间。如果没有条件，应就地用当时认为最清洁的布类包扎。

3．妥善固定 急救固定的目的有三：

(1)避免骨折端搬运时因移动而更多地损伤软组织、血管、神经或内脏。

(2)骨折固定后可止痛，有利于防止休克。

(3)便于运输，若备有特殊的夹板最为妥善，否则，应就地取材，如树枝、木棍、木板、步枪等。若一无所有，也可将受伤的上肢绑在胸部、受伤的下肢同健肢绑起来。

4．迅速运输 病人经妥善固定后，应即迅速运往医院。

(八)并发症

(1)休克。

(2)感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。

(3)内脏损伤：
❶ 肺损伤；
❷ 肝、脾破裂；
❸ 膀胱、尿道、直肠损伤。

(4)重要动脉损伤。

(5)脊髓损伤。

(6)周围神经损伤。

(7)脂肪栓塞。

(8)坠积性肺炎。

(9)褥疮。

(10)损伤性骨化。

(11)创伤性关节炎。

(12)关节僵硬。

(13)缺血性骨坏死。

(14)缺血性肌挛缩。

(九)骨折愈合

1．骨折愈合标准

(1)局部无压痛及纵向叩痛。

(2)局部无反常活动。

(3)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

(4)外固定解除后伤肢能满足以下条件：伤肢能向前平举1kg重量达1min；下肢能不扶拐在平地连续步行3min，并不少于30步。

(5)连续观察2周伤处不变形。

2．骨折延迟愈合 骨折经过治疗后，在正常愈合所需的时间内，仍未达到骨折完全愈合的标准，即称为骨折延迟愈合。

3．骨折不愈合 凡骨折8个月后，骨折两端仍未达到骨性连接的骨折，称为骨折不愈合。

4．骨折畸形愈合 从功能意义上讲，骨折在非正常解剖位置上愈合并影响或潜在影响功能者，即为骨折畸形愈合。

(十)AO的内涵及优缺点

对AO的研究始于1958年，由一些瑞士外科医师创建。他们认为骨折在很多情况下需要切开复位内固定，其内涵为：

(1)骨折的解剖复位及坚强内固定，特别是关节内骨折。

(2)张力带原则：内固定的设计符合局部生物力学的要求。

(3)用无创技术保留骨折块和软组织血运。

(4)骨折附近的肌肉和关节早期，主动无痛的活动，防止骨折病的发生。

AO技术是至今为止仍在临床广泛应用的内固定基本理念，有许多可取之处。但它强调的坚强内固定有时可能导致应力遮挡、钢板下骨坏死，影响骨折愈合。

(十一)BO的内涵及原则

1．内涵 充分重视局部软组织的血运，固定坚强而无加压。

2．原则

(1)远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附著。

(2)不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必需复位的较大的骨折块，也应保护其供血的软组织蒂部。

(3)使用低弹性模量、生物相容性好的内固定器材。

(4)减少内固定物与所固定骨之间的接触面(皮质外及髓内)。

(5)尽可能减少手术暴露时间。

(十二)骨折内固定技术

1．适应证

(1)凡是手法难以复位或复位后难以固定的骨折，终难达到功能复位而严重影响功能者。

(2)骨折端有肌肉、肌腱、骨膜或神经等软组织嵌入手法难复位。

(3)有移位的关节内内骨折。

(4)有严重移位的撕脱骨折，如髌骨、尺骨鹰嘴、肱骨大结节处等。

(5)有严重移位的骨骺分离或骨折。

(6)骨折并发主要的血管或神经损伤。

(7)一骨多折或多处骨折为便于护理和治疗，防止并发症。

(8)无论是采用开放或闭合方法治疗后发生的骨不连接或骨延迟愈合者。

(9)病理骨折。

(10)开放骨折。

2．禁忌证

(1)手法复位即可达到功能复位或解剖复位。

(2)难以应用内固定或内固定不牢靠者。

(3)伴有活动性感染或者骨髓炎者。

(4)局部软组织条件不佳，如严重高烧、瘢痕和软组织感染者。

(5)全身一般情况差，不能耐受麻醉或手术者。

3．内固定的时机选择 视病情和局部骨折情况而定，多发伤应优先处理危及生命的损伤，然后再处理骨折，开放性骨折或脱位或伴有血管损伤的骨折均应紧急手术。对一般的闭合性骨折则可择期手术，因骨折早期一般伴有皮肤水泡、水肿、青紫痰斑，甚至裂伤，待局部条件稳定后手术，可延迟3～4d甚至2～3周。

(十三)外固定支架技术

骨折两段各横行穿入1～2根骨圆针，通过强有力的金属杆对圆针施加支撑，压缩和固定并调整其旋转方向，从而达到复位、固定的目的。

1．适应证

(1)四肢Ⅲ°开放骨折，特别是胫腓骨中下段骨折。

(2)皮肤缺损，严重感染需不断换药的骨折。

(3)骨折不愈合，使用骨外固定器进行加压作用。

(4)关节融合。

(5)某些固定器材无法进行理想的内固定患者。

2．并发症

(1)针道感染。

(2)断针。

(3)皮肤压迫性坏死。

(4)神经血管损伤。

3．使用方法

(1)选择适当部分穿针，不能造成重要神经血管损伤，避开感染创口，与骨折线保持恰当距离。

(2)穿针应与轴线垂直，尽可能穿过骨干中部。

(3)多针穿入则依据骨外固定器几何形状可互为平行垂直、成角等。

(4)拍片了解复位情况，调整固定器上调节装置，以达到复位、固定、支撑等目的。

(十四)植骨术

1．适应证

(1)骨折不愈合，特别是骨质缺损所致的骨折不愈合或者假关节。

(2)填充良性肿瘤刮除后遗留的骨质缺损。

(3)骨结核病灶清除后，骨质缺损。

(4)脊柱融合术以及某些关节融合术，需要结合植骨的病例。

2．禁忌证

(1)凡肢体有炎症改变不能植骨。

(2)有开放性创口存在时，待创口完全愈合半年至1年后，方可考虑植骨。

3．取骨方法

(1)取骨前，必须检查确定病人体内无化脓性病灶。

(2)术前1～3天用肥皂水清洗取骨部位，剃除汗毛，用75%酒精涂擦，无菌敷料包好。

(3)一般多取髂嵴，尤以髂后上棘区和髂前上棘区松质骨量大，如病人处于俯卧位，可从髂后1／3取骨，平卧位时，从髂前1／3取骨。