预激综合征合并心肌梗死

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指在原有预激综合征的病例中发生了心肌梗死。

当两者合并出现时，向上的预激波可以改变QRS初始向量的方向，从而消除或掩盖了病理性Q波此时，若病人有心肌梗死的临床表现及典型的STT改变(急性期的单向曲线或慢性期的冠状T波)，则可作出心肌梗死的诊断。当高度怀疑合并有心肌梗死而ST－T改变又不明显时，可经运动或用药物(如阿托品、奎尼丁或普鲁卡因胺)使预激综合征暂时消失，这样原被掩盖的心肌梗死图形就可以显现出来。如果预激综合征系间歇性，则观察正常传导的心搏可发现被掩盖的心肌梗死图形。Goldberger(1980)报道预激综合征合并下壁心肌梗死时94%在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现T波倒置，而单纯的预激综合征(无梗死)则这些导联T波几乎都是直立的。

故该氏认为根据Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波变化，可有助于鉴别预激综合征是否合并下壁心肌梗死。预激综合征是一个融合波，初始0．02～0．07s是心室预激波，余下的QRS是正常的心室激动波。

故预激综合征合并心肌梗死的心电图诊断应注意：(1)著重“实际”Q波的分析：用纸把预激波遮盖，即显示出实际Q波及抬高的ST段，表现心肌梗死图形；(2)应用“校正的P－R间期”诊断B型预激综合征合并下壁心肌梗死。测量方法是选择P波宽而明显，预激波与正常部分交点清楚的导联，则P波起点到该点的时距，即为校正的P－R间期，据此可估测Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正路下传QRS起点，鉴别其正路下传的QRS部分是以r波开始还是以Q波开始，从而提示是否合并心肌梗死；(3)分析ST－T改变：预激综合征产生的STT向量与预激向量方向相反，故预激波向上，则ST段压低，T波可倒置，但当合并急性心肌梗死时，则T波高耸，ST段抬高，弓背向上，T波倒置，并伴R波电压降低；(4)重视ST－T演变：预激综合征产生的继发性ST－T改变无演变过程，而急性心肌梗死后抬高的ST段可回到等电位线，T波变成深而倒置的冠状T波；(5)重视终末R波：预激综合征时，除极终末向量不受影响，故在实际Q波之后可有终末R波出现。

图示预激综合征合并前壁心肌梗死。患者出现缺血性胸痛超过30min，心电图出现典型预激综合征。

V₂～V₆、Ⅰ、Ⅱ、aVL导联T波倒置，双支对称，V₃～V₄导联呈典型冠状T波。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V₂～V₆导联ST段趋向于弓背状，根据心电图上出现的原发性ST－T及其形态，可有把握地诊断预激综合征合并前壁心肌梗死。