清创术的时间和要点

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任何开放性骨折，均应尽早进行清创术，伤后6～8h以内是清创术的黄金时间，在8～24h之间的创口一般仍可行清创术，超过24h的伤口，通常不宜作清创术，对于明显坏死组织和异物，可以简单清除，通畅引流，留待二期处理。

清创术要点分述如下：

(1)术前照X线片，了解骨折及异物情况，急查血常规，必要时输血；术前预防性应用抗生素，并取创口处污染物做细菌培养药敏试验。

(2)清洗伤肢：先用大量温水或生理盐水、肥皂液反复刷洗创口周围皮肤，再用双氧水、洗必泰、稀释活力碘、生理盐水反复冲洗创口，用无菌纱布擦干后，再用活力碘消毒皮肤，最后铺巾。

(3)止血带的应用：最好不用止血带，除非有大血管破裂。

(4)切除创口边缘：用有齿镊夹住皮肤边缘，按一定顺序切除宽约1～2mm的挫伤皮缘，如挫伤较轻或张力较大可不切除，但如挫伤较重，应尽量切除，必要时转移皮瓣覆盖创面，不可在张力下缝合。

(5)皮下组织与皮下脂肪的处理：可多切除一些。

(6)扩创、清除创腔：扩创后彻底清除创腔内异物，但扩创时应注意皮瓣的血供及切口原则，防止日后疤痕影响肢体功能。

(7)深筋膜：切开减压；凡撕碎、压烂的筋膜要彻底清除。

(8)肌肉：色泽暗红无张力，切时不出血，钳夹不收缩，则表明肌肉已无生机，应予切除。

(9)肌腱：不可随意切除，应仔细清除腱周一薄层污染组织，尽量保留肌腱功能。

(10)血管：不可随意切除。应将血管外膜小心剥离，清除污物，必要时显微镜下清创。

(11)神经：尽量清创后保留，一期修复。

(12)关节周围韧带与关节囊的处理：应尽可能清创后一期修复，不可随意切除。

(13)骨外膜：尽量保留。

(14)骨折端：已污染的皮质骨表层可用咬骨钳咬除约2mm，松质骨咬除5mm，骨折片与软组织的联系不可随意切断，大块游离骨片在清洗后，可用洗必泰或稀释活力碘浸泡，再用生理盐水清洗后放回原处。

(15)异物及组织碎片：创口中的异物、组织碎片、血凝块等，均应彻底清除，但如铁片、弹丸等无机物质，投射部位深，亦可留待二期处理。

(16)彻底清创后，再次反复以生理盐水、洗必泰、双氧水、稀释活力碘反复冲洗创口，活力碘消毒皮肤，重新铺单，行骨折复位固定，血管、神经、肌腱等修复。

(17)放置负压引流。

(18)创口的闭合：
❶ 直接缝合：皮肤缺损较少，缝合时无张力，可直接缝合，对关节部位的创口，应采用“Z”成形术的原则缝合；
❷ 减张缝合或植皮术：如清创后皮肤缝合张力较大，可行网状小切口减张缝合，或在创面植皮，大块脱套伤的皮肤如血供差可切下后打薄回植；
❸ 延迟闭合：Ⅲ型开放性骨折的创口难以闭合时，可先用邻近软组织覆盖血管、神经、肌腱、关节囊、韧带、骨骼后，敞开创口，用无菌湿敷料覆盖创面，2d后换药，若有部分坏死组织，可再次清创，一周内必须闭合创口，防止发生交叉感染。