左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞

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属^*被掩盖的右束支传导阻滞。

(1)心电图特征：
❶ 间歇性左前分支传导阻滞掩盖不完全性或完全性右束支传导阻滞：是指在同一心电图上见到不完全性或完全性右束支传导阻滞的图形与左前分支传导阻滞间歇或交替出现，在后者的图形中，Ⅰ导联和aVL导联原来反映右束支传导阻滞的qRs型由于S波消失而呈qR型，V₁导联原来反映右束支传导阻滞的rsR′型由于R′波消失而呈rS型，故右束支传导阻滞的图形被掩盖了(或伪装了)。
❷ 持久性左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞：有如下表现，即左前分支传导阻滞伴QRS波群时间增宽；右胸导联呈rsR′型，像右束支传导阻滞，左胸导联及肢体导联呈R型(原左前分支传导阻滞的小q波于少数病例中消失，由于伴有下壁心肌梗死的缘故)，像左束支传导阻滞。左前分支传导阻滞可以在肢体导联呈现为完全性左束支传导阻滞图形(称为肢体导联伪装成左束支传导阻滞的完全性右束支传导阻滞)，亦可在胸导联(称为胸导联伪装成左束支传导阻滞)，或在肢导及左胸导联均伪装成左束支传导阻滞。

(2)心电图波形的产生原理：左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞实际上是右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞的一种非典型的类型，是由于有延缓的强大的向左向量，与同时产生的或几乎同时产生的右束支传导阻滞的向右的终末向量互相抵消所致。

向左向量包括左前分支传导阻滞所产生的向左向量，阻滞的程度愈明显，向左向量愈强，电轴左偏愈大。有时也可产生强大的后向终末向量，将右束支传导阻滞的向前的终末向量(R′)完全抵消掉。

其次，左心室明显肥大的向左向量不但强大而且明显延迟，左心室前侧壁局限性阻滞(梗死或纤维化阻滞)的向左向量，也可部分抵消右束支传导阻滞的向右的终末向量。而且心脏和胸导联电极的位置也可影响心电图波形，因此必须加作高一、二肋间与低一、二肋间的心电图以进一步了解心室内传导阻滞的情况。至于左前分支传导阻滞伴QRS波群增宽，可能是左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞的另一诊断线索，因单纯左前分支传导阻滞的QRS时间增宽＜0．02s，除非合并明显的左心室肥厚或左前侧壁局限性阻滞才有可能使QRS时间延长至0．10～0．11s以上。(3)诊断：有上述心电图表现者，应疑及左前分支传导阻滞掩盖著右束支传导阻滞的可能性而避免误诊为单纯左前分支传导阻滞；应加作上一肋间及下一肋间的胸导联，若下肋间胸导联的QRS－T波形与原胸导联相似，但上一肋间胸导联特别是上一肋间右胸导联呈右束支传导阻滞图形，则左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞的诊断可以确定。如横面心电向量图中显示QRS环的终末向量向右且显著延缓，则诊断更毋庸置疑。(4)临床意义：左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞的预后，除了与左前分支传导阻滞伴右束支传导阻滞相同外，有两点值得注意：一是可能误诊为单纯左前分支传导阻滞或左前分支传导阻滞与右束支传导阻滞交替出现，而忽略双支阻滞的可能；二是提示可能同时伴有左心室明显肥大或左心室侧壁局限性阻滞(梗死或纤维化)。

因此，应提高对左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞认识的警惕性。

本例心电轴－78°，Ⅰ、aVL的S波消失以致呈宽大畸形的R波，类似完全性左束支传导阻滞的表现。

此外，V₁、V₂导联不呈rSR′型而呈明显畸形和切迹的R型，是持久性左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞，呈现所谓“肢体导联伪装成左束支传导阻滞的完全性右束支传导阻滞”。