大承气汤

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【方源】：

《伤寒论》。

【异名】：

小承气汤(《理伤续断方》)。

【组成】：

大黄四两(酒炒) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙) 芒消三合

【用法】：

用水一斗，先煮二物，取五升，去滓；纳大黄，更煮取二升，去滓；纳芒消，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。

【功用】：

峻下热结。

❶ 《医方集解》：急下救阴。
❷ 《温病条辨》：通胃结，救胃阴。

❸ 《金匮要略浅注》：泻阳明之燥气而救其津液，清少阴之热气而复其元阴。
❹ 《医方论》：荡涤三焦之坚实。

❺ 《中医方剂学讲义》：峻泻热结。

。【主治】：

伤寒、温病或瘟疫阳明府实。

身热，大便秘结，频转矢气，胸脘痞满，腹部胀痛拒按，甚或潮热谵语，舌苔焦黄而厚，甚或起刺，或焦黑燥裂，脉象沉实或弦数，甚或沉迟；或热结旁流，下利清水臭秽，脐腹疼痛，按之坚实，口舌干燥者；或热厥、痉病，神志昏迷而见阳明热实者。现用于急性单纯性肠梗阻、急性菌痢等属里实热证者。
❶ 《伤寒论》：阳明病，脉迟、虽汗出不恶寒者，其身必重，短气、腹满而喘，有潮热，手足濈然汗出者；阴明病，潮热，大便微硬者；伤寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；阳明病，谵语有潮热，反不能食者；二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者；阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者；病人烦热，汗出则解，又如疟状，日哺所发热，属阳明，脉实者；大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者；病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧，有燥屎；伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者；阳明病，发热汗多者；发汗不解，腹满痛者；腹满不减，减不足言；脉滑而数，有宿食；少阴病，得之二三日，口燥咽干者；少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者；少阴病，六七日，腹胀不大便者。

❷ 《金匮》：痉为病，胸满口噤，卧不著席，脚挛急，必齿；下利不欲食者，有宿食。

❸ 《理伤续断方》：男子伤重，瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱至死者。
❹ 《瘟疫论》：温疫伏邪传胃，烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪最重，复瘀到胃。
❺ 《温病条辨》：阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚者通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者。

。【宜忌】：

里实虽具，外证未解，脾胃虚寒，肾阳不足及孕妇均忌用。

❶ 《伤寒论》：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之；阳明病，心下硬满者，不可攻之；阳明病，面合色赤，不可攻之；阳明病，脉迟，若汗多，发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；阳明病，潮热，大便不硬者，不可与之。
❷ 《伤寒论今释》：肠窒扶斯(肠伤寒)将出血穿孔时，亦腹痛拒按；腹膜炎附子粳米汤证，痛至手不可近，皆禁下。
❸ 《古方临床之运用》：病初起即便溏而体力衰弱者，则不得妄用本方。

❹ 《医方发挥》：孕妇禁用。

。【方论选录】：

❶ 《医方考》：伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全具者，急以此方主之。

厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒消咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。
❷ 《金鉴》：诸积热结于里而成痞、满、躁、实者，均以大承气汤下之也。满者，胸胁满急胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒消润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与之，若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。

❸ 《金鉴》：诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名；汤分大小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。煎法更有妙义，大承气汤之先后作三次煎者，何哉?盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，欲使芒消先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满也。
❹ 《本经疏证》：柯韵伯云：厚朴倍大黄为大承气，大黄倍厚朴为小承气，是承气者在枳、朴，应不在大黄矣。

曰：此说亦颇有理。但调胃承气不用枳、朴，亦名承气，则不可通耳!三承气汤中有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒消者，有不用芒消者；有用甘草者，有不用甘草者，唯大黄则无不用，是承气之名，固当属之大黄。

况厚朴三物汤，即小承气汤，厚朴分数且倍于大黄，而命名反不加承气字，犹不可见承气不在枳朴乎!。【临证举例】：

❶ 阳明热实 《经方实验录》：江阴街吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭七日未行，满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。

余曰：目中不了了，睛不如，燥热上冲，此阳明三急下之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之：大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒消三钱。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。

❷ 阳明府实，热深厥深 《卫生宝鉴》：南省参议官常德甫，至元甲戌三月间，路感伤寒证，迁延数日，病不瘥。予诊得六脉沉数，外症却身凉，四肢厥逆，发斑微紫，见于皮肤，唇及齿龈破裂无色，咽干声哑，默默欲眠，目不能闭，精神郁冒，反侧不安。

此证乃热深厥深，其证最急。此因平时积热于内，已燥津液，又兼发汗过多，津液重竭，因转属阳明。急以大承气汤下之，得更衣，再用黄连解毒汤，病减大半，复与黄连犀角汤，数日而安。
❸ 妇人伤寒阳明壅实 《伤寒论直解》：一妇人患伤寒九日，发狂面白，谵语不识人，循衣摸床，口目瞤动，肌肉抽搐，遍身手足尽冷，六脉皆脱，聆听其声重而长。

此阳明壅实，热郁于内，故令脉迟不通，非脉脱。即作大承气汤，启齿而下。

夜间即解黑便半床，次晨脉出身热，人事亦知。
❹ 手术后腹部胀痛 《新医学》(1975；4∶212)：陈某，男，35岁。急性坏疽性阑尾炎切除术后三天，出现肠梗阻症。腹部胀满，阵发性疼痛，饮食不下，大便秘结，肠鸣亢进，下腹部胀痛，以左下侧为甚，脉弦数，苔黄干厚。辨证属里实热，气血郁滞，宜攻里通下。投以大承气汤加黄芩，一剂，服后半小时呕吐，乃改用大承气汤灌肠，注入后不久，排出多量大便，症状减轻，次日再灌肠一剂，大便通畅，症状消失，恢复饮食。

《新医药学杂志》(1977；2∶31)以本方加味，治疗腹部手术后胀气者98例。其中重度者33例，中度52例。手术类型为阑尾炎切除，胃穿孔修补，小肠切除以及肠粘连。方用大黄、芒消各9～15克，厚朴、枳壳、桃仁、赤芍药各9克，莱菔子15～30克。

成人每天一剂，儿童酌减，一次给药50～100毫升，口服或经胃肠减压管注入，并随即停止减压2～3小时。结果：94例有效，有效率95．92%。

❺ 急性痢疾 《中医教学》(1977；2∶28)丁某，男，47岁。夏日炎暑，腹中绞痛，下痢红白，红多白少，里急后重，一夜之间大便30多次。形体壮实，面色潮红，兼见垢腻，渴喜冷饮，小便短赤，口唇干红，舌边尖俱红，舌苔黄厚，六脉滑数有力。拟“通因通用”法为治。

投大承气汤，清泻肠胃实热。方用大黄15克，厚朴9克，枳实9克，元胡粉12克(冲服)。

水煎分二次服完。一剂病减，再剂诸症均退，改用葛根黄芩黄连汤善后，诸症消失，恢复健康。

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【现代研究】：

❶ 泻下作用 《天津医药杂志》(1965；10∶790)：根据动物实验结果，大承气汤经口投药后，有明显增加消化道推进运动的作用，在投药后10分钟，作用就很明显。

此外，还有明显增加肠容积的作用。实验表明，大承气汤的泻下作用，是通过肠壁的纵肌和环肌的收缩增强和肠腔容积增加来完成的。

在肠内注入大承气汤后，原来安静的肠管，立即开始收缩和蠕动，同时肠容积急骤的增加，使肠腔处于充盈状态，由于运动和肠腔容积的增加，推进肠管运动不断前进，故使套叠的肠管得以迅速还纳。实验还表明，本方对肠管的作用，以局部作用为主，静脉注射或切断迷走神经，既不能使肠套叠加速还纳，亦不能干扰其对肠管的局部作用。
❷ 大黄煎法 《哈尔滨中医》(1964；6∶27)大黄在不同煎煮条件下，所含的蒽醌甙成分有所变化；生药在加热水煮过程中，其结合状态蒽醌甙是不稳定的，随著温度的增高和时间的延长，逐渐减低其含量。大承气汤的大黄是后下法，所测得的大黄蒽醌甙总量较高，尤以结合状态成分保留的多，而鞣质的煎出率较低。调胃承气汤测定的蒽醌甙含量较低，而鞣质的煎出率稍高。由于大黄的蒽醌甙是泻下成分，鞣质是收敛成分，两者关系至为密切，直接影响临床疗效。

先煎法要比后下法的泻下程度缓和些，轻些，可能是这方面的原因之一。