鼻缺损

鼻缺损可由于先天性原因或后天性原因致成。先天性鼻部分或全缺损属于少见或罕见畸形。后天性鼻缺损则较为常见，多因外伤、烧伤、冻伤、感染，或肿瘤切除后所致。缺损之较重者，不仅有损容貌，且冬季寒风吹袭，直入咽喉，易于染患呼吸道感染。并因鼻腔共鸣不良影响语音。不同形成原因、部位、结构、范围的缺损畸形各有其特点和不同的修复方法。
鼻背瘢痕挛缩畸形 表现为鼻长径的短缩——短鼻，鼻梁低平，鼻前庭部皮肤外翻状似鼻翼缺损。瘢痕挛缩多由面颊部深度烧伤所致，挛缩的牵拉使鼻侧软骨和鼻翼软骨向上方移位，致鼻翼软骨与鼻侧软骨间、鼻侧软骨与鼻骨间发生部分重合套叠，乃造成短鼻畸形。如按鼻翼缘缺损的修复方法治疗，不能获得根本矫正，应施行支架结构重合套叠的复位和植皮术才能取得较好的疗效。修复鼻背的创面，或用皮片，或用皮瓣，视创面的深浅确定(图1)。

图1 鼻背瘢痕挛缩短鼻畸形的整复
(1)鼻翼软骨、鼻侧软骨和鼻骨间的重合套叠； (2)经鼻梁部的横向弯曲切口剥离，将鼻侧软骨与鼻翼软骨间的重合套叠解除复位； (3)将鼻骨与鼻侧软骨间的套叠复位； (4)复位后鼻长径延长，鼻背创面行植皮术修复。1.鼻骨； 2.鼻侧软骨； 3.鼻翼软骨

鼻翼缺损 鼻翼缘因直线缝合瘢痕收缩所引起的切迹状缺口畸形，可行Z成形术改正。鼻翼缘的缺损，可用局部翻转皮瓣制成衬里，并将皮瓣的远端部分自行折合形成鼻翼缘，然后在鼻翼创面上移植皮片修复(图2)。鼻翼部较小而高度一般距鼻翼缘不超过1cm的全层缺损，最适于采用耳廓复合组织片游离移植修复(图3)。鼻翼的较大或完全缺损，可用局部组织如鼻唇沟皮瓣修复。如局部条件不足，则或用和侧半鼻缺损以额部镰刀状皮瓣修复法相同的原则(见图7)，或用在上臂内侧形成的细长皮管直接移转的手术方法等治疗。

图2 鼻翼缘缺损局部翻转皮瓣和皮片移植修复法
(1)形成皮瓣； (2)皮瓣远端折合形成鼻翼缘，鼻翼创面移植皮片。

图3 鼻翼缺损用耳廓复合组织片游离移植修复
(1)鼻翼缺损； (2)切取耳廓复合组织片； (3)移植后缝合。

鼻小柱缺损 缺损限于鼻小柱而中隔完整时，可自耳垂部切取复合组织片游离移植修复，沿所取耳垂的切面稍略纵行剖开以增加其宽度，然后植于中隔部所作的相应创面上缝合。如中隔也有缺损，则可采取人中皮瓣法，即以人中部为供皮区，形成以相当鼻小柱基部为蒂的皮瓣，向鼻尖翻转180°，将末梢端嵌入在鼻尖部所作切口内缝合。皮瓣的皮面向鼻腔，底面朝外的创面上植以中厚或全厚皮片。人中创面可于游离创缘后直接缝合，也可移植皮片修复(图4)。中隔也有缺损时，还可采取皮管法，即在鼻唇沟部或上臂内侧制作细皮管，直接移转，分期形成鼻小柱(图5)。也可在颈部制作皮管，以不致在面部另加创痕，和避免肢体固定的痛苦，但须跳行移转，所需手术次数增多。

图4 鼻小柱缺损人中皮瓣法修复
(1)缺损； (2)人中皮瓣和鼻尖部
切口；(3)皮瓣移转后和鼻尖缝合，
人中创面直接缝合； (4) 皮瓣底
面移植皮片修复。

图5 鼻小柱缺损皮管法修复
(1)左鼻唇沟皮管； (2)右上臂内侧皮管。

鼻尖缺损 常为咬伤后所致。多有瘢痕挛缩因素存在，应首先进行松解，将互相聚缩的鼻翼、鼻小柱充分复位后，鼻翼、鼻小柱缺损再根据缺损范围，或选用以耳廓复合组织游离移植，或以皮瓣或皮管移转等各种手术原则进行修复。其中，皮管可以提供较为充裕的组织，一个皮管几经移转可用于几个部位的修复，且便于塑形，故缺损较大时较宜于采用。
半鼻缺损 可分为上半鼻、侧半鼻、下半鼻缺损三类。
上半鼻缺损 发生于鼻上半部的缺损，多为洞穿性缺损，该部皮肤、支架、粘膜均遭损伤。但鼻尖、鼻小柱、鼻翼等则尚较完好，这是上半鼻缺损特点。常由于动物咬伤、战伤，或肿瘤切除后所致。缺损可用局部翻转皮瓣制作衬里，外以额部正中岛状皮瓣(图6)或其他类型的额部皮瓣，或皮管修复。如洞穿缺损较大，尚需移植软骨或骨骼以补充支架结构的不足。如洞穿缺损伴有下半鼻——鼻尖、鼻翼因受缺损部瘢痕牵拉向鼻根倾斜移位时，应先行复位，以后再按照上述手术原则进行缺损的修复。

图6 鼻上半部洞穿缺损的修复
(1)局部翻转皮瓣用于制作衬里和额部正中岛状皮瓣用于修复皮肤缺损的切口； (2) 岛状皮瓣的形成（左）和移转（右）; (3)修复后，额部供皮区直接缝合。

侧半鼻缺损 肿瘤切除是造成鼻一侧完全缺损的常见原因。缺损可用额部镰刀状皮瓣法修复。在进行皮瓣延迟手术时，于皮瓣的远端用取自耳甲腔部的皮肤软骨复合组织片游离移植，构成相当鼻翼部的衬里。以后再分期进行皮瓣移转和断蒂手术(图7)。用此种方法形成衬里，较用皮片移植或皮瓣自相折叠法，不仅厚薄适度，形态稳定，外观可达到和健侧接近对称的程度，且通气功能良好。侧半鼻缺损，如用皮管修复，韧度不足，且较臃肿，和健侧半鼻对比差别明显。侧半鼻缺损，还有将健侧半鼻皮肤以鼻中线为蒂形成翻转皮瓣制作衬里，在外面形成的全鼻皮肤缺损创面用皮片或皮瓣修复，这样可以取得鼻整体肤色和质地的一致。其后尚需移植软骨或骨组织构成支架，尽管如此，仍难左右两侧相称。都不易取得镰刀状皮瓣结合耳廓复合组织修复法的较好疗效。

图7 侧半鼻缺损的修复
(1)缺损所见，并示镰刀状皮瓣和切取耳甲腔部皮肤软骨复合组织片移植至皮瓣远端的底面； (2)皮瓣移转至缺损部，尚待断蒂。

下半鼻缺损 包括鼻尖、鼻翼、中隔等大部分毁损所造成的畸形，其修复方法与鼻再造术相同。
全鼻缺损 鼻全部缺失，梨状孔外露，直接与外界相通。全鼻缺损的修复称为鼻再造术，包括衬里、外被皮肤和支架三个主要组成部分的修复。
1.鼻腔衬里的修复： 鼻腔上部通常多用在缺损上方和两侧形成的局部翻转皮瓣互相对接缝合构成衬里(图8)。如两侧条件不足，则用鼻根部及两侧鼻唇沟部皮瓣翻转对合，或用额正中皮瓣以眉间为蒂向下方翻转形成。鼻腔下部，即鼻翼、鼻小柱、鼻尖等的衬里，则以修复鼻外被皮肤的皮瓣之远端自行折叠法构成。无论在鼻腔上部或下部均不宜以皮片移植形成衬里，否则，难免因皮片收缩，致使再造鼻发生皱缩变形。

图8 鼻再造术衬里的修复
以梨状孔上方和两侧的翻转皮瓣构成衬里。梨状孔下方的小皮瓣与再造鼻的鼻小柱相缝合。

2.鼻外被皮肤的修复：为鼻再造的主体手术，有皮瓣、皮管两类方法。
(1)皮瓣法：一般首选额部皮瓣。其优点是：皮肤色泽与面部一致，质地强韧，血运充沛，脂肪层薄，折叠成鼻翼、鼻尖、鼻小柱等形状后不显臃肿，造型佳，通气好，后期收缩少，形态稳定，且供皮区部位邻近，便于移转。额部皮瓣有几种形式，可根据前额的高度、宽度， 和皮肤的完整性等条件进行选择(图9)。其缺点是：额部供皮区遗留移植皮片的痕迹，肤色和厚度与四周正常皮肤不同，且如发际过低，皮面高度不足，其应用可受一定限制。采用额部皮瓣造鼻时，皮瓣的远端设计成三叶状，其最大横径以6.0～7.5cm为宜。蒂部和皮瓣内应包含知名动脉形成轴型皮瓣，以保证丰富的供血。切取皮瓣时，应自额肌表面剥离，则皮瓣较薄，既便于折叠造型，且不损伤额肌功能。伸入发际内的蒂部剥离深度，应包括帽状腱膜，则解剖层次清楚，出血少，且不致损伤轴位血管。皮瓣剥起后，将远端折叠塑造出鼻翼、鼻小柱、鼻尖、鼻孔形象后(图10)，直接移转(图11)。如术中见皮瓣供血可疑，应行延迟移转。术毕，于再造鼻的鼻孔内用碘仿纱条填充或用管径适当的橡皮管支撑，并在鼻外稍施压迫敷料，以助塑形，减轻肿胀，预防血肿发生。一般3周后，将蒂部切断，皮瓣的发际内部分仍缝回原位，鼻部亦于修整后缝合。

图9 鼻再造术外被皮肤修复的几种常用额部皮瓣

图10 鼻再造术
将皮瓣远端折叠塑造鼻翼、鼻尖、鼻小柱、鼻孔，并与衬里相缝合。

图11 鼻再造术，皮瓣移转
(1)额正中皮瓣移转，断蒂前后； (2)额侧皮瓣移转。

近年来，出现以滑车上血管为蒂形成前额正中岛状皮瓣，穿过剥离的皮下隧道，即时直接移转一次完成全鼻再造的手术方法。随着显微外科的进展，还有用游离皮瓣法一次手术完成全鼻再造的方法。
(2) 皮管法，只宜于发际过低，前额狭窄皮面不足，或皮肤不健全时采用。因以皮管造鼻，通常色泽较深暗，质地柔软而韧度不足。皮下脂肪层厚，不易折叠造型，常较臃肿，致鼻孔往往通气不畅。后期收缩较多，外观较差。且所需手术次数多，或在移转中尚需肢体制动。缺点较多。其优点是取材不受限制，和供皮区隐蔽。可用于鼻再造的皮管，有上臂内侧、胸肩峰、腹部等皮管。其中胸肩峰皮管较好，皮肤较厚韧富有弹性，折叠造型后外形较佳，并较稳定。上臂皮管，皮肤薄而柔软，再造鼻日后易于收缩变形，且移转时需将上臂与头部固定，姿势甚为不适。腹部皮管，颜色质地均差，皮下脂肪层厚，如以腕携带间接移转，则所需肢体固定的时间更长，故只在不得已时采用。用皮管再造鼻，折叠形成鼻翼、鼻尖、鼻小柱、鼻孔等的操作原则和皮瓣法相同，惟多须先将过厚的皮下脂肪层削薄。
3.鼻支架的修复：应用额部皮瓣行鼻再造术，因皮肤实韧，可以保持较固定的形状，故如尚有鼻骨残留时，即不一定必须行支架的修复。但用皮管法行鼻再造术后，因组织日益松软，常出现变形，鼻孔缩小，影响呼吸通畅，故需行支架的修复，将软组织支撑以保持固定的形态。可用L形软骨或骨块，或组织代用品，植入鼻梁和鼻小柱部，其操作原则和鞍鼻的矫正法相同。