麻醉时循环功能的维护
麻醉期间循环功能的维护是指麻醉和手术过程中及术后早期如何保持循环系统的稳定，预防和及时处理循环系统并发症和意外，保障手术病人的安全和康复。
麻醉期间循环变化的程度不一，其严重性主要取决于病人本身的循环系统调节机能及肺、肾、肝等重要器官的代偿功能，麻醉管理，手术的大小、部位和效果等也起重要影响。术中循环系统的急剧变化，能造成病人心肌缺血，梗塞，循环衰竭，以致心跳骤停。如能术前充分估价循环功能及病情，加强各项监测，掌握麻醉水平，采取支持和改善循环功能的措施，可以达到化险为夷的目的。循环变化及其原因 麻醉期间循环系统的主要变化是心率、心律、心搏出量、心输出量、心肌收缩、心肌氧供和需氧的平衡、动静脉压和肺动脉压、以及体循环和肺血管阻力等。引起上述变化的原因很多，与病人情况、麻醉药和麻醉方法的选择、手术部位和创伤程度等有密切的关系。
(1) 心率和心律：其变化多见于老年和小儿，病人精神紧张不安，心脏病人，甲状腺机能亢进及失血失液过多者；胸腹部手术进行探查和牵拉脏器；全麻过深、太浅或椎管内麻醉阻滞范围广泛；术中大出血或水与电解质紊乱；某些药物如肾上腺素、心得安等的作用；任何原因引起的缺氧和二氧化碳蓄积等。正常心率一般为60～80次/min，心率增快使心肌氧耗增加，心率达150次/min以上或心动过缓，都能使心输出量显著减少。麻醉过程中定时地通过触诊、听诊或借助脉率计、心电图等可连续监测心率变化。
(2) 心搏出量和输出量：正常人的心搏出量为60～90ml/min，心输出量4～8L/min，心脏指数每分钟2.5～4.0L/M2。造成上述变化的原因是： 各种原因引起的心动过缓、心动过速和其他心律失常；麻醉药和（或）不同麻醉方法，例如硫喷妥钠可使心输出量减少22%，蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞平面达胸4以上则减少20～30%；血容量不足或输液、输血过多，致使心室充盈不足或过量；瓣膜性心脏病，缩窄性心包炎等心输出量固定型心脏病，或心脏手术后出现的低排综合征；呼吸管理不当，如呼吸道梗阻、过度换气等；手术体位等的影响。心脏指数降低至每分钟2.5L/M2提示心功能尚可，小于2.2L/m6为差。麻醉期间心搏出量等明显减少，可严重影响心、脑等重要器官的血液灌流，致使心肌，脑细胞等缺氧、缺血和坏死。在麻醉诱导期测定心搏出量等可采用心阻抗血流图描记，但手术进行时受到一定的干扰。使用热稀释法结果可靠，且漂浮导管可持续留置至术后数天。
(3) 心肌收缩力： 是决定心搏出量和心肌耗氧的主要因素之一。麻醉期间有许多因素能抑制心肌收缩力，严重影响心肌功能，药物如硫喷妥钠，静注4mg/kg,2分钟内dp/dt下降15%，对心脏病病人影响更为明显；任何原因的缺氧和二氧化碳蓄积均影响心肌收缩力，缺氧引起心肌代谢障碍，能量来源缺乏，使心肌收缩减弱；电解质紊乱如高血钾或低血钙可抑制心肌； 低血容量使心室充盈压下降，同时伴有体循环血管阻力增加，使前后负荷都受影响，也导致收缩力减弱。但有些药物如氯化钙、β受体兴奋药和洋地黄等能增加心肌收缩强度，对治疗心肌抑制有一定作用，但对缺血性心脏病病人反使心肌氧耗量增加，甚至促使心肌缺血、坏死。测定心肌收缩力最佳的方法是测试射血分数，正常值为55%，低于40%提示心功能较差。该方法只适用于术前估价心功能或术后随访。麻醉诱导期可通过心阻抗血流图或颈动脉搏动图计算收缩时间间期，PEP/LVET>0.5提示左心室功能低下。通过测定肺小动脉压，心脏指数和描记心功能曲线能估计术中、术后循环功能。
(4)心肌氧耗和氧供的平衡：有许多原因能导致心肌氧耗量增加，而氧供却减少，这对心脏病病人特别是缺血性心脏病人威胁最大。使心肌氧耗量增加的主要因素是高血压、心动过速、心室充盈压增高以及收缩力加强，因此，造成上述变化的任何原因都能促使心肌氧耗量升高。没有直接测定心肌氧耗量的方法，但计算动脉收缩压和心率的乘积，可大略地作为心肌氧耗量指标，乘积超过12,000，表示氧耗量增加，有引起心肌缺血的可能。
(5) 动脉压：麻醉期间动脉压变化莫测，血压升高超过麻醉前血压的20%以上，或血压达160/95mmHg以上者为高血压；反之，血压下降超过麻醉前水平20%，或血压下降至80mmHg以下为低血压。动脉压下降的原因是：术前低血压如血容量不足、心功能低下等；全麻过深或椎管内阻滞范围较广；手术创伤，大出血和神经反射； 严重缺氧和酸中毒；心力衰竭或急性心肌梗塞；急性肾上腺皮质功能衰竭和血中儿茶酚胺浓度减少。高血压的原因有：病人术前有高血压，嗜铬细胞瘤，或肾性高血压等； 全麻过浅或手术刺激较强；各种原因引起的二氧化碳蓄积；升压药使用不当； 病人精神紧张等。常用的动脉测压方法是用袖套式水银血压计间接测压，但心血管大手术，估计术中血压波动明显者应改用动脉穿刺术直接测压，可精确了解动脉压变化。
(6) 静脉压：是指麻醉期间静脉系统，主要是大静脉（上下腔静脉）压力的改变。中心静脉压反映右心的负荷、血容量及静脉张力变化，任何原因引起上述变化，如血容量不足，输液输血过量，右心功能低下，呼吸道压力增加及急性肾功能衰竭等都使中心静脉压明显降低或升高。此外，术后并发急性心包填塞及某些药物作用，也都可引起中心静脉压变化。正常人中心静脉压为8～12cmH2O，低于5或超过15cmH2O都应积极谨慎处理。
肺动脉楔压（又称嵌入压）和肺动脉压能反映左心室舒张期末压力。有许多原因能导致上述压力变化，凡能干扰左心功能的因素：血容量过多或不足，某些药物如鱼精蛋白或某些先天性或后天性心脏病，可引起肺动脉压明显升高。肺动脉楔压和肺动脉压的正常值为5～15mmHg，需使用漂浮导管插入肺动脉测获，通常二者相差不多，可借以测定心输出量，算出心脏指数和心搏功等，描出心功能曲线，用以指导临床维护心功能的治疗。
(7) 体循环和肺血管阻力：正常体循环血管阻力为900～1500dyne·s·cm-5，肺血管阻力50～150dyne·s·cm-5。血管阻力上升能使心室后负荷增加，心肌氧耗增多；若阻力太低，则血液郁积于周围血管，影响心室充盈。凡交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增多者，阻力增加，多见于手术应激反应，α受体兴奋药，各种原因引起的缺氧和二氧化碳蓄积等。麻醉期间组织胺释放增多，或交感神经受抑制时，血管阻力即显著下降。血管阻力大小一般通过测定动脉平均压或肺动脉平均压，肺小动脉压和心输出量换算而得，对维护循环功能稳定相当重要。
维护循环功能稳定的措施 在术前，麻醉期间和术后，应根据病情变化提出综合性预防和治疗措施维护循环功能稳定，对于病情复杂的病例，宜与内科或心血管内科、外科等医师共同商讨制定。维护措施应从以下几方面考虑：
❶术前充分估价循环功能，尤其是心肺功能低下的病人应作进一步检查，明确诊断。
❷术前改善循环系统功能，择期手术病人应作必要的准备，使循环系统功能处于“最佳”状态。纠正贫血、酸碱失衡和水、电解质紊乱等。急诊手术也应采取紧急措施，纠正严重心律失常和心力衰竭等。
❸加强术前、术中和术后循环系统的监测。
❹保持呼吸道畅通和良好的通气，避免缺氧和二氧化碳蓄积。
❺维持水和电解质及酸碱平衡，使内环境稳定，必要时监测血钾和血气分析。
❻纠正血容量不足，作中心静脉穿刺测压，输注全血、血浆和血浆代用品，及时补充失血，但应注意勿使过量。
❼及时纠正低血压、低排综合征和休克，根据不同情况和需要使用α或β受体兴奋药及正性心肌收缩药等。有指征的病人选用主动脉内囊反搏泵以支持循环。
❽维持适当的麻醉深度，循环功能低下的病人椎管内阻滞的选用和处理应谨慎，以选择气管插管平衡麻醉较安全。
❾遇有心输出量减少而体循环血管阻力增高者，应及时使用血管扩张药如硝普钠、亚硝酸甘油等。
❿及时治疗各种严重心律失常，消除各种诱发因素，进一步采取有效措施以降低心肌应激性。