麻醉恢复期间的观察与管理

麻醉恢复期间进行必要的观察和处理，是防治麻醉后并发症和保证麻醉苏醒期病人安全所必不可少的措施，也是较大手术和重症病人能够顺利恢复，减少麻醉意外和并发症的关键。麻醉恢复期间的观察与管理主要是观察并记录麻醉恢复过程和治疗经过，包括血压、脉搏、呼吸，体温、出入量，使用药物，并记录病人体征和反应(如呕吐、紫绀等)。
(1) 呼吸系统： 防治呼吸系统并发症，首先注意预防全麻苏醒期间因舌根后坠所引起的上呼吸道梗阻，有巨舌、前位喉头和前位会厌的病人更应注意。如发现病人有鼻翼扇动，胸骨切迹下陷（气管牵曳），肋间肌内陷，胸廓活动受限，异常呼吸音或无通气时，应立即给予处理：使病人头取过度后仰位置或侧卧位，托起下颌，放置口咽通气管以解除梗阻。全麻苏醒期出现喉痉挛也是较常见的呼吸并发症，多发生在吸引分泌物，放置通气道及拔除气管内导管时，需立即使用麻醉面罩加压给氧以求缓解。严重的喉痉挛极少发生，静注小剂量琥珀胆碱10～20mg，行人工呼吸，既可解除喉痉挛，防止缺氧。需注意喉头水肿，小儿或头颈部手术行气管插管的病人易发生。严重的喉头水肿可迅速发展为完全性呼吸道梗阻。手术结束如有可疑者，用喉镜检查咽喉，发现轻度水肿，可预防性用雾化吸入或用肾上腺素、麻黄碱作喉头喷雾，静注地塞米松10mg或速尿10～20mg争取水肿自行消失。但仍需准备喉镜、支气管镜和气管切开器械以备急救用。
密切注意麻醉过程中使用肌松药引起的残余作用。如发生再箭毒化或迁延性无呼吸，应立即行气管插管并进行机械人工呼吸。采用周围神经电刺激器，明确诊断并拟定拮抗措施。长时间行支气管插管单肺通气的病例，应警惕术后肺不张，支气管痉挛，吸入性肺炎（误吸）等呼吸并发症，必要时行X线、支气管镜检和血气分析，及时进行防治。
麻醉期间因进行长时间控制呼吸及麻醉药物的影响，致使肺通气、氧弥散和血流分布受到干扰，或心输出量减小，动脉血氧合不足易致组织缺氧，故麻醉恢复期需重视氧疗。大手术后宜吸氧三小时。
口腔内手术因填塞纱布或血块阻塞，易致窒息。颈部手术为预防继发出血而包扎过紧所致脑循环和呼吸障碍，需据情况及时进行处理。肋骨、肾、全胃切除等手术，可能要切开胸膜，须警惕张力性气胸和肺不张。如有怀疑需及时行胸腔穿刺减压。
(2) 循环系统： 据手术时间及术中出血量和病人术后出血情况，核实手术中输血输液量，并给予补充纠正使之达到平衡。据引流出的血量和病人体征(如面色苍白、皮肤湿冷多汗、脉快细弱、呼吸浅快、烦燥焦虑及血压持续降低等症状)，观察对输血、输液、升压药的反应，参考有关检查结果，尽早作出施行二次手术止血的决定。如明确无继发性内出血，补足输入量，休克病情仍不能纠正时，应考虑电解质紊乱，酸碱失衡，需进一步进行生化测定，并据测定结果给予处理。低血压时，应除外血压测定误差，如无血容量不足，可补液纠正电解质紊乱和酸碱失衡。对抗麻醉药所产生的抑制作用，常需用升压药和正性心肌收缩药以提高血压和改善组织灌流。迷走神经兴奋发生反射性低血压并伴有心动过缓者，静注阿托品等药物常有效。
麻醉恢复期可能出现心律失常。窦性心动过速可因疼痛、高血压、输液过量、低血容量、充血性心力衰竭、以及苏醒期兴奋、缺氧、阿托品过量和三碘季胺酚或潘侃朗宁等残余作用引起。窦性心动过缓多发生于高平面椎管内阻滞和使用胆碱酯酶抑制药对抗肌松药作用致乙酰胆碱过剩时，或与剧痛、胃扩张、颅内压高和膀胱胀满有关。此类心动过缓，除治疗病因外可应用阿托品纠正。阿托品对苏醒期发生的结性心律失常也有治疗作用。室性期前收缩 （除心肌器质性病变所致），对利多卡因(1mg/kg，静注)的反应皆良好。高血压、碱中毒、低血钾、缺氧、二氧化碳蓄积等及洋地黄化、疼痛使交感神经兴奋等均为室性期前收缩的促发因素，应予解除。
急性肺水肿的防治是麻醉恢复期应于注意的问题。发生肺水肿的原因，一为逾量补液，手术中处理低血压常多量补液，当麻醉作用逐渐消退，血管张力恢复，静脉回心血量增加，病人心脏如不能适应此过重负担，则可发生急性肺水肿。二为毛细血管渗透性改变，如血管活性物质释放，药物反应，免疫反应，感染内毒素，吸入毒性气体，吸入性肺炎，播散性血管内凝血，脂肪栓塞、氧中毒，大量输血，休克及肺表面活性物质丧失等。此外，头外伤、颅内手术由于中枢交感神经兴奋也可导致神经原性肺水肿。急性肺水肿的治疗主要决定于其病理生理改变，如以左心衰竭为主，则需降低左房压和心脏后负荷。病人取半坐位，吸氧，用少量吗啡以消除烦燥和促使周围容量血管扩张。静注速尿20～40mg，以达到快速利尿。如中心静脉压高，心搏出量减少并有心动过速和少尿时，是使用正性心肌收缩药物（洋地黄化）的指征。如中心静脉压低，则用飘浮导管插至肺动脉测心室充盈压，肺毛细血管楔压，并测心输出量，进一步了解血流动力的变化，调整治疗方法。肺水肿时肺功能严重损害，需测动脉血氧和二氧化碳分压、酸碱值等。急性肺水肿应予气管插管加压人工呼吸，应用呼气末正压呼吸(PEEP)，以求改善呼吸功能。
(3) 烦躁不安： 麻醉恢复期如有燥动不安时应考虑病人有缺氧，其他如意识尚未恢复，但有疼痛，以及膀胱胀满、尿潴留、高血压等。麻醉苏醒过程中兴奋如因缺氧引起，应吸入高浓度氧，并进一步追查缺氧的原因。通气不足者用机械人工呼吸。病人手术后可因疼痛致呼吸活动受限，明确原因后可用镇痛药。如病人因膀胱胀满躁动，同时有高血压，导尿后可以改善。某些麻醉药如环丙烷、甲氧氟烷、γ-羟基丁酸钠、氯胺酮等，苏醒过程中常出现兴奋躁动，尤其是诱导前病人精神紧张，恐惧忧虑或苏醒过早感觉不舒适，或因恶心呕吐，则更加重其烦躁不安。使用巴比妥类药物、中药麻醉·病人苏醒多迟缓，需用固定带保护病人以防摔伤。
(4) 体温： 高热时予以物理降温，同时注意恶性高热的发生。体温过低多发生在一岁以内的小儿，或空调室温过低的手术室，应及时给加温毯、热水袋等保暖。病人意识未完全恢复时应防止烫伤。麻醉后病人出现寒战多因手术中血管扩张，静脉输液使体温降低所致。一般均能在保暖处理后消失，遇有顽固性寒战，可以使用具有中枢和末梢血管两方面解挛作用的药物，如哌替啶10～20mg或吗啡5mg静脉注射。
(5) 麻醉平面：椎管内麻醉恢复期除作一般观察之外，更应检查麻醉平面（下肢活动）是否如期恢复，因为无论是脓肿或血肿压迫脊髓所造成的脊髓神经损害程度，治疗的最后效果取决于早期诊断，而早期诊断则赖于对病情的细致观察。脊髓受压出现瘫痪症状如能在6小时内施行椎板切除减压术，多数病人可以恢复，超过72小时则多遗留神经后遗症或永久性截瘫。