麻醉前病情的衡量
任何麻醉药和麻醉术都潜在有危险。综合医院中25～40%的手术病人伴有心、肺、肝、肾等重要器官的慢性疾病，这些疾病增加了麻醉和手术的危险性。据统计，75%的麻醉死亡是与病人原有的实质器官疾病密切有关。某些外科疾病，如心脏二尖瓣狭窄拟施行扩张手术，肺脓肿拟施行肺切除手术，急腹症拟施行剖腹手术及临产妇合并先兆子痫拟施行剖腹产手术等，均有一定的危险性。因此，据病人体质状况及各器官功能的优劣，于麻醉前对病情作一客观的衡量，以探讨麻醉药和麻醉术对身体的影响，结合手术的性质、范围，预测麻醉和手术中发生危险的大小并评价其预后是非常必要的。
麻醉前病人病情分类 为减少麻醉和手术意外，我国自五十年代，据病情将麻醉病人分成1～7类。“1”为病人的一般情况良好，无器质性疾病，麻醉和手术无大问题，危险性极少； “2”为病人器官有疾病，但与施行麻醉无重要关系；“3”为病人的心、肺、肝、肾、脑有疾病，或一般健康、营养情况欠佳，施行麻醉有危险；“4”为重病病人，施行麻醉或进行手术有生命危险； “5”相当于“1”和“2”类病，但属急症； “6”相当于“3”类的急症病人；“7”相当于“4”类的急症病人。这种分类法对麻醉前病情有一概括的衡量。自七十年代，部分医院麻醉前将病情分为十类：“Ⅰ”为健康情况良好者，相当于上述的“1”；“Ⅱ”为病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍，相当于上述“2”；“Ⅲ”为病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减退，虽然在代偿范围内，但麻醉和手术有危险，相当于上述的“3”；“Ⅳ”为病人的实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，相当于上述的“4”；“Ⅴ”为病人的病情危重，有死亡的威胁。如系急症手术，则在评定级别后加E(emergency)，以资区别。
病情的衡量 (1) 心血管疾病的衡量：
❶心脏代偿功能： 风湿性心脏病患者，若心脏功能已代偿，无风湿活动和心律失常，则麻醉危险性并不大。若已发生严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄，则麻醉危险性较大。晚期主动脉瓣狭窄，麻醉前要估计其心肌氧供和耗氧状况有无矛盾。当左心室已发生肥大，病理生理上要求冠脉增加更多的供血，但由于左室排血时间增长，致使舒张期缩短，影响冠脉灌流。这类病人中50～70%常同时患有冠心病，致供血更受影响。晚期二尖瓣狭窄，左房扩大，收缩效能极差，增加排血有限，甚至发生心房纤颤。手术或麻醉时如果心脏负荷增加过甚可诱发肺水肿。麻醉前病人的心率，特别是心尖部心跳次数和有无短缺现象，肺底部听诊有无罗音和肺功能是否正常，有无肝大和腹水，胸部透视左房扩大程度及心电图检查有无房颤等，是估价二尖瓣狭窄程度和后果的重要依据。主动脉瓣关闭不全的重症患者，多已有左室扩张肥大，说明从主动脉经瓣口返流至左心室的血量较多。麻醉前对病情的估价主要观察心尖部有无向左下移位，呈抬举性搏动，脉压增大(收缩压升高，舒张压降低)的情况，用听诊法测量肱动脉血压时水冲脉枪击音的大小，了解心脏功能程度及有无左心衰竭等。若二尖瓣关闭不全已引起肺动脉高压，则多数病人可导致右心室功能不全。麻醉前病人取右侧卧位，检查血压变化，收缩压能维持在100mmHg以上，提示心脏功能尚能耐受麻醉和手术。
❷冠心病病变程度： 冠心病麻醉时的主要危险是心肌缺氧。若病变较轻或侧枝循环建立较好，平时无症状，只有心肌供血不足的心电图变化（即隐性冠心病），此类病人如麻醉处理谨慎，一般不致发生问题，若麻醉处理不慎，也会引起意外。术前近期(6个月内)发生过心肌梗塞者，麻醉危险较大，麻醉中或麻醉手术后发生心肌梗塞率急剧倍增，手术择期愈接近梗塞发生时期者死亡率愈高，可高达54%。因此，此类病人除急症外宜延期手术。心肌梗塞痊愈后6个月间歇时间，其麻醉中、麻醉后的心肌梗塞发生率约高于正常病人3倍，因此，除充分准备外，应加强监测，尽可能预防心肌梗塞的发生，一般手术不一定推迟。逐渐发展的冠心病，其麻醉危险性较已稳定者为高。对尚未明确诊断为冠心病者，若有长期吸烟史，临床表现有糖尿病、高血压、周围血管疾病，或年龄在60岁以上，均应作潜在的冠心病人看待。
❸心包疾病：因心肌纤维化、低心输出量等，常有低血压、脉压窄小、奇脉和心动过速。缩窄性心包膜炎还伴有肝脏肿大、腹水、颈静脉怒张，病人常有呼吸困难。心电图QRS波呈低电压和T波倒置。这类病人麻醉危险性较大，常于诱导给药后引起严重低血压，甚至心跳骤停，处理极为困难。麻醉危险性与病情时间长短、脉压窄小程度和心肌损害大小呈正比。
❹心律失常： 在心脏病患者是常见的。手术前病人若有心衰，心率常增速。急性心肌梗塞则可有心动过缓 （正常老年人常心率缓慢）。凡术前有心动过速，应区别是室上性或系室性，后者较严重，常由于缺血性心肌损害、洋地黄中毒或电解质、血气异常所致。若病人有频发的或多源的室性期前收缩，提示有器质性病变，应予治疗，待期前收缩降低到5次/min以下或完全消失后再行手术方为安全。若有房颤，多数病人系风湿性二尖瓣狭窄引起，老年病人则多系动脉硬化的结果。遇右束支传导阻滞，应先了解原有的心脏疾病，是否有房间隔缺损。单纯性右束支传导阻滞，危险性不大，可见于心脏正常的人；左束支传导阻滞常示有心肌病或冠心病。如出现房室传导阻滞，特别是Ⅱ度或Ⅲ度传导阻滞，麻醉、手术危险性很大，必须治疗后才能进行麻醉与手术，对于术前无法改善者，术中需备有起搏器。
❺高血压： 拟施行手术的病人中约有10%。早期高血压病人，因无高血压引起的心、脑、肾等器官损害，如心电图和X线检查左室未肥厚，眼底检查为Ⅰ级提示动脉仅为功能性狭窄，尿内偶有少许蛋白及红细胞者，在控制血压条件下，麻醉、手术的安全性与正常无甚差异。晚期或急进型高血压病已引起心、脑、肾等器官损害如心电图和X线检查示左室明显肥厚或合并劳损，眼底检查达Ⅱ级以上，提示动脉硬化显著，甚至有眼底出血、渗出或乳头水肿，尿常规检查持续出现蛋白和红细胞者，则麻醉、手术危险性较大，倘术前血压控制不当，麻醉中随时有出现各种并发症的可能。至于病人因患嗜铬细胞瘤而有恶性高血压者，麻醉前应充分估计，并用酚苄明或酚妥拉明等药物对突发性高血压危象进行控制，使麻醉过程趋向平顺。
❻循环衰竭：表明机体的血流动力不能满足组织代谢的需要，生命重危。临床上以血压下降为主要征象，其病理生理变化表现为组织血灌流不足和缺氧。循环衰竭的发病原因很多，变化各有特点，处理通常采取综合治疗。对于这些伴有循环衰竭需作手术治疗的病人，要掌握手术和麻醉的时机。临床上常采取积极准备的办法，即在较短时间内通过适当的治疗来提高病人的手术麻醉耐受力，尤以急症手术病例为然。循环衰竭程度的估计一般根据血压水平和心率为主，目前无简便可靠的监测方法准确地反映组织血灌流的情况，尚需同时参照病人的年龄，发病原因，病情严重性等因素加以分析。经过输血补液，纠正酸中毒以及其他措施病情有所缓解者，表示反应良好，安全度较大。如病情不见好转，应重新斟酌或改变治疗方案，采取积极措施（主要是循环和呼吸的支持）准备手术，麻醉处理必须谨慎。
(2) 肺和支气管疾病的衡量： 麻醉和手术均可减少肺的通气量，主要由于麻醉药、体位（如仰卧位或垂头仰卧位）、手术期间呼吸管理欠妥，术后切口疼痛和镇痛药的应用，腹胀以及绷带包扎的影响等，胸部手术还受开胸后的影响。这些原因均极易引起肺不张，尤其当病人于手术前有肺功能不全时，很易引起肺通气不足和肺部并发症，其麻醉、手术死亡率也较正常为高。因此，术前肺功能检查很重要。凡最大通气量在预计值85%以上者较好，60～85%较差，60%以下极差。也可于术前检查一秒钟用力呼气量(FEV1)与血气分析，根据检查结果可将病人分为三类： 第一类：FEV1<1L，但PaCO2和PaO2正常，预计麻醉经过和手术后恢复顺利； 第二类：FEV1<1L,PaCO2正常，PaO2值下降，预计术后需延长氧吸入治疗的时间； 第三类： FEV1<1L,PaCO2值上升，PaO2值下降，预计术后需予以人工通气的支持治疗。对患有肺和支气管疾病者，应采取积极措施控制感染，否则不宜施行手术。
(3) 肝肾疾病的衡量： 病人曾经有过黄疸病史，但麻醉前化验检查血清胆红素、总蛋白、谷草转氨酶(SGOT)、碱性磷酸酶和凝血酶元时间均正常，则病人可以耐受麻醉与手术。若病人于手术前黄疸仍存在，应于鉴别。凡SGOT和SGPT（谷丙转氨酶）极度升高，碱性磷酸酶适度升高，提示有肝细胞损害； 若碱性磷酸酶明显升高，而SGPT轻度升高，常系胆道阻塞引起。凡有肝细胞损害，麻醉和手术就更需慎重。肝脏受损或肝功能不全者，许多凝血因子都减少，手术中容易引起渗血。术前有黄疸合并凝血酶元时间延长，提示维生素K可能缺乏，应予补充。70～85%肝脏疾病患者都显示血浆凝血因子减少，其程度与病变的严重程度呈正比。严重的肝硬化病人要估计手术后可能出现肝性脑病。黄疸、胃肠道出血和肝性脑病是严重肝脏疾病患者麻醉、手术后常见的并发症，麻醉前应分析有无发生的可能。肾病患者，应重视尿常规化验检查，如尿pH，蛋白、糖、隐血和镜检有无管型、红细胞、白细胞、上皮细胞及细菌等，均对诊断有帮助。血尿素氮，非蛋白氮，肌酐或肌酸检查，以及尿的浓缩与稀释试验和酚红排泄试验等都可帮助评价肾脏功能。术前有急性肾功能衰竭，手术死亡率明显增高。术中和术后必须注意肾功能的维护。