高脂蛋白血症hyperlipoproteinemia

血浆脂质中1种或数种成分超过正常高限时，即胆固醇超过5.9mmol/L(2.3g/L)、甘油三酯超过1.24mmol/L(1.1g/L)、β-脂蛋白>7g/L叫高脂蛋白血症。由于血浆脂质为脂溶性，须与蛋白结合为水溶性复合物而转运至全身，故高脂血症可表现为高脂蛋白血症。此症分原发性和继发性2大类，继发性见于动脉硬化、糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退症、胰腺炎、肝胆疾病、肝糖原贮积症、痛风、慢性酒精中毒等许多疾病中脂肪代谢紊乱的后果。脂蛋白由4种组成，即高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白和乳糜微粒等，各有其理化特性，致病情况有所不同，在内分泌疾病、代谢疾病、心血管病、某些老年性疾病、肝病中作用不一。故依其主要致病成分不同将高蛋白血症分为Ⅴ型：即Ⅰ型，又叫高乳糜微粒血症；Ⅱ型，又叫高β脂蛋白血症；Ⅲ型，又叫阔β型高脂蛋白血症；Ⅳ型，又叫高前β脂蛋白血症；Ⅴ型，又叫混合型高脂蛋白血症。其临床表现等详见各条。

高脂蛋白血症hyperlipoproteinemia

为脂蛋白代谢异常病的一种。有家族性及继发性两类。家族性为常染色体隐性遗传或显性遗传。除Ⅲ型外多见于儿童。主要表现有甘油三脂或/及胆固醇增高，并可有黄色瘤(皮肤、肌腱)、肝脾大、肥胖、动脉硬化等。据遗传、临床及脂蛋白中脂类特点可分为Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。主要治疗应限制脂肪饮食。

高脂蛋白血症

高脂蛋白血症指血浆胆固醇及（或）甘油三酯高于正常，即胆固醇>6.0mmol/L(230mg/dl)及甘油三酯>1.4mmol/L(130mg/dl)，临床上高脂蛋白血症分为单纯性高胆固醇血症、单纯性高甘油三酯血症及高胆固醇、高甘油三酯血症三种类型。血浆中的脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。脂类不溶于水，除游离脂肪酸与白蛋白相结合外，其他脂类则与各种载脂蛋白结合成为脂蛋白而在血液中运转。所以高脂蛋白血症又称高脂血症。本症可分为五种类型，即Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型，国内已渐较常见，临床上可分为原发性与继发性两大类。由于高脂蛋白血症是引起动脉、粥样硬化的重要原因之一，本症的研究及防治对老年病、心血管疾病、代谢疾病等均有重要意义。
血浆脂蛋白分类 因分析方法不同，脂蛋白有不同的命名及分类。根据电泳分析法，血浆脂蛋白可分为乳糜微粒、α脂蛋白、β脂蛋白及前β脂蛋白。应用超速离心分析法，根据密度不同，可分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)。两种分类法的关系、脂蛋白的组成及其物理特性见表1:

表1 脂蛋白的组成及物理特性

密度 分类	电泳 相当 位置	密度范围 g/ml	直径范围 	组成成分%					主要载脂蛋白
				甘油三酯	胆固醇	胆固 醇脂	磷脂	蛋白质
CM VLDL LDL HDL	原点 前β β α	<0.95 0.95～1.006 1.006～1.063 1.063～1.21	700～10,000 250～550 200～220 70～100	80～90 50～60 8～10 8	1～3 10～12 10～11 3	2～4 4～6 47～55 14	3～6 18～20 25～30 22	1～2 8～12 20～22 50	B、E、A-Ⅰ、A-Ⅳ、C B、E、C B A-Ⅰ、A-Ⅱ、C、E

病因 高脂蛋白血症(HLP)不是单一的疾病，可为遗传性（原发性高脂蛋白血症） 或继发于某些疾病如糖尿病、肾病综合征等，或为长期高热量、高饱和脂肪酸与高胆固醇饮食的后果。摄入脂肪及碳水化物过多，导致热能过剩时可引起体重增加，而肥胖者体内合成VLDL及LDL增多。饱和脂肪酸主要存在于动物油中，而多不饱和脂肪酸主要在植物油中。饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸的比值愈低，愈具有降胆固醇的作用；反之，其比值愈高，则血胆固醇升高，如每100g猪油含胆固醇90mg，且所含饱和脂肪酸为40%，多不饱和脂肪酸为12%，故过多摄食荤油有增加血脂的可能。富含胆固醇的食品有动物内脏、贝壳类食品(蟹、蚬子、蚶等)、蛋黄等，虽体内胆固醇主要来自肝脏合成，但进食胆固醇过多，也可引起血胆固醇增高，长期饮酒时血脂肪酸氧化受阻，可导致高甘油三酯血症。
分型 查明高脂蛋白血症的类型，不仅对脂肪代谢障碍可作进一步的分析，且对HLP的病因、发病学、诊断、治疗及预后提供一定的依据。目前沿用将HLP分为五型：表2为根据胆固醇及甘油三酯浓度的初步分型。

表2 高脂蛋白血症的分型

分 型	血清脂类变化
Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅳ Ⅴ	胆固醇正常～+，甘油三酯++++ 胆固醇++～+++，甘油三酯正常 胆固醇++～+++，甘油三酯+～++ 胆固醇+～++++，甘油三酯+～++++ 胆固醇正常～+，甘油三酯+～+++ 胆固醇正常，甘油三酯+++

临床特点
高乳糜微粒血症(Ⅰ型HLP) 此型极为少见，主要见于家族性高乳糜微粒血症，为常染色体隐性遗传，由于脂蛋白脂酶先天缺乏，不能清除来自食物中的脂肪所致。另外，载脂蛋白C的缺陷使脂蛋白脂酶不能被激活而使甘油三酯降解受阻，也可引起血清甘油三酯异常升高。继发性Ⅰ型HLP见于红斑性狼疮及其他伴有异常球蛋白血症的病人，可能由于异常蛋白质与肝素结合，使脂蛋白脂酶不能被激活。未经控制的糖尿病患者可伴有肝素敏感的脂酶活力下降，而出现甘油三酯异常升高。家族性Ⅰ型HLP的症状一般出现于婴幼儿，少数至成人时发病。症状为反复在进食脂肪餐后的腹痛发作，中等度肝、脾肿大，皮疹性黄色瘤。常伴发急性胰腺炎，并可能是致死原因。诊断主要根据血清甘油三酯异常增高，达16.9～22.6mmol/L(1500～2000mg/dl)，空腹血清呈牛奶样，乳糜试验阳性。治疗主要是低脂饮食，特别是进食过多动物性脂肪所致的病例。食物脂肪应限制在30g/d以下。继发性病例的治疗应针对原发病。
高β脂蛋白血症(Ⅱ型HLP): 血清胆固醇增加，如甘油三酯正常为Ⅱa型，甘油三酯轻度增高为Ⅱb型临床常见，可表现为不同类型。
(1)遗传性高胆固醇血症：为常染色体显性遗传，由于细胞膜β脂蛋白受体缺陷或减少，导致β脂蛋白降解以及胆固醇合成的反馈抑制受阻，而出现血浆β脂蛋白增高。杂合子病人血胆固醇可达6.25～12.5mmol/L(250～500mg/dl)，纯合子可达12.5～25mmol/L(500～11000mg/dl)，多为Ⅱa型。临床以黄色瘤病及动脉粥样硬化为特征。黄色瘤好发于跟腱、膑骨、手足的伸面肌腱。多数病人在40岁前出现冠心病。治疗以饮食疗法为基础，药物可用谷固醇4～6g，每日3次或胆酪胺1_6～24gd。纯合子病人对胆酪胺及菸酸联合治疗反应较好。
(2) 家族性混合性高脂血症发病机理不明，为常染色体显性遗传，家族中可呈Ⅱa、Ⅱ_bⅣ型三种不同的脂蛋白变化。病人常肥胖、糖耐量减低、冠心病多见而黄色瘤少见。血胆固醇常为6.25～8.75mmol/L (250～350mg/dl)。治疗应保持正常体重，低饱和脂肪酸特别是低胆固醇饮食，禁酒。如甘油三酯增高可试用安妥明，菸酸等。继发性Ⅱ型HLP常见于异常γ球蛋白血症，甲状腺功能减退症，急性间歇性卟啉病、肾病综合征，糖尿病，进食胆固醇及动物脂肪过多等，治疗应针对原发病。
宽β带型高脂蛋白血症 (Ⅲ型HLP) 临床少见，主要见于家族性Ⅲ型HLP，为常染色体显性遗传，常见于20岁以上成人。继发性见于严重甲状腺功能减退症及未经控制的糖尿病。宽β脂蛋白为CM及VLDL的中间降解产物，当他们降解减慢时，可在血中堆积。周围血管及冠状动脉病变症状常见，手掌扁平黄色瘤为本病特征性病变之一，病人常肥胖，糖耐量减低及高尿酸血症。血胆固醇及甘油三酯均等增高，脂蛋白电泳半数病人有宽β带；VLDL的胆固醇含量异常增高为本型的特征。应饮食治疗，碳水化物摄入不高于5g/kg·d，增加不饱和脂肪酸摄入，禁酒，减轻体重，药物治疗可用安妥明或菸酸。
高前β脂蛋白血症 (Ⅳ型HLP) 临床常见，中等度Ⅳ型HLP常继发于未获控制的糖尿病、酒精中毒、肾病综合征、妊娠及口服避孕药。家族性Ⅳ型HLP为常染色体显性遗传。血甘油三酯增高的机理可能为内源性合成增加或血浆甘油三酯清除障碍。病人常有糖耐量减低及高尿酸血症，冠状动脉及周围血管病变常见，心肌梗塞的发病率高。血甘油三酯升高，胆固醇正常或略高，血清混浊，但置4℃过夜无乳酪层形成。治疗应控制糖食及总热量摄入，禁酒，减轻体重。饮食治疗后甘油三酯下降不理想者可用安妥明及菸酸治疗。
混合型高甘油三酯血症 (Ⅴ型HLP) 临床少见。遗传性属常染色体显性遗传； 继发性见于引起Ⅳ型HLP的各种疾病。本型病人肝素后脂酶活力正常，给低脂、高糖饮食后血脂可呈Ⅳ型HLP变化，Ⅳ型病人给高脂饮食可变为Ⅴ型，故有人认为Ⅴ型是Ⅳ型的严重型。遗传性者常在青春期发病。症状为腹痛、反复发作胰腺炎及疹状黄色瘤，视网膜病变常见，但冠心病发病不增高。血CM及VLDL增高，血甘油三酯可达11.3mmol/L(1000mg/dl)以上。治疗应限制脂肪摄入，减轻体重，禁酒，忌用雌激素。药物治疗用菸酸1.5～3g/d，较为有效。女性病人可用快诺酮。
饮食治疗 是治疗HLP的最基本方法。饮食治疗目的是使血浆胆固醇及甘油三酯降到基本正常。经严格控制饮食并达到预期效果后，尚需坚持合理食谱及饮食习惯，以维持血浆脂蛋白在正常水平。当血浆胆固醇高于5.5mmol/L (220mg/dl)，甘油三酯高于1.58mmol/L(140mg/dl)即应开始饮食治疗。对血浆有乳糜微粒的Ⅰ及Ⅴ型病人需严格限制脂肪摄入，不论是饱和或不饱和脂肪酸，总脂肪摄入每日不超过30g。Ⅰ 型不需控制碳水化物及蛋白质摄食。Ⅴ型病人则需限制糖及碳水化物，热量的不足由蛋白质补充。
对常见的高脂蛋白血症即Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型可按下列原则处理：
(1) 体重过重时，减少总热量摄入以恢复到理想体重。多数高脂血症病人伴营养过剩及肥胖，控制总热量对外源性及内源性高胆固醇及高甘油三酯血症均有效，尤其对Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型效果较好。
(2) 减少食用饱和脂肪酸使不超过总热量的10%。饱和脂肪酸主要存在于动物油脂及肉、禽、蛋、奶等食品。大量观察资料证实限制饱和脂肪酸，摄入可使血胆固醇下降。
(3) 以多不饱和脂肪酸(P)代替饱和脂肪酸(S)，使P/S>1。多不饱和脂肪酸主要存在于植物油中，故日常烹调菜肴时应以植物油代替动物脂肪，不但可预防也可作为高脂血症的治疗措施，对Ⅱa尤为有效。
(4) 减少胆固醇摄入，使<7.5mmol/L (300mg/dl)，胆固醇主要存在于动物油脂、动物内脏、蛋黄及各种肉食及奶制品中。每100g猪脑、肾、肝胆固醇含量可达3100、405 、368mg；每100g鸡蛋含胆固醇达680g，其中蛋黄的胆固醇含量达1705mg/100g，而蛋白不含胆固醇；每100g瘦猪肉含胆固醇为77mg，故高胆固醇血症时应禁食动物内脏，荤食应吃蛋白、瘦肉；家禽类去皮。若控制每日摄入的胆固醇<300mg，则血胆固醇可有不同程度下降。
(5) 限制进食糖及甜食，严重高甘油三酯血症时应限制碳水化物至150g/d。限制糖类，不但可减少热量摄入且有降脂作用，通过糖在甘油三酯合成中的特殊作用而使内源性甘油三酯下降。对Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型HLP有效。
(6) 减少或完全禁止饮酒，可减少血甘油三酯，故Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型病应禁酒。
(7) 增加食物中的纤维素。纤维素本身为复合碳水化物，大量存在于各种蔬菜、马铃薯及水果中。纤维素使患者有饱食感，提供一定热量，而且可减少胆固醇在肠道的吸收。增加纤维素摄入可使血胆固醇下降以及餐后甘油三酯浓度的降低。
饮食控制是治疗高脂血症的重要措施，但也不能忽视治疗原发病，加强体育锻炼及药物治疗等。

高脂蛋白血症hyperlipoproteinemia

WHO于1980年提出高脂蛋白血症的标准(见表1)。内藤周华提出的标准是：总胆固醇>220mg/dl及（或）甘油三酯120mg/dl(总胆固醇测定用Abell，甘油三酯测定用Van Handel法)。WHO关于高脂蛋白血症的分类(见表2)。

表1　高脂蛋白血症的表现型及其特征

注：VLDL极低密度脂蛋白；-不变；LDL低密度脂蛋白；↑增高；HDL高密度脂蛋白；↓降低；β-VLAL为β-极低密度脂蛋白；(-)无。

表2　高脂蛋白血症的分类

注：各型的诊断必须依靠总胆固醇、甘油三酯测定，同时测定血清外观、脂蛋白电泳、HDL、胆固醇等。