骨移植bone grafting

在临床上当骨折或其他骨病不能愈合或作整形手术时，采用自身其他部位骨或其他人及其他种动物骨移接入患骨处以期病骨愈合，叫骨移植。利用骨移植是因为骨与骨膜具有产生或刺激成骨细胞生成的作用。移植的新鲜骨，在有充足血液供应的情况下，通过骨小管获得营养，有的可继续生存，移植骨膜内层细胞可增殖分化，参与生成新的骨组织。实际移植的骨或骨膜多数细胞不久即死亡，新骨组织主要靠自身细胞的增生，而移植的骨主要起刺激成骨细胞生成的作用。此外，移植骨位于断骨之间，对于骨膜、骨髓中细胞的向前生长，起到架桥作用。因此骨移植在临床上有重要意义。

骨移植

骨组织具有质坚硬和不易吸收变形等特点。在整形外科中，骨移植常用于头颅颌面部手术，如颅骨、颌骨、颧骨、眶骨等骨缺损的整形修复，鞍鼻畸形的充填矫正，鼻再造术的支架构成等。此外，骨折不连合或行关节融合术时，也可行骨移植以促进愈合。移植骨可取自自体、同种或异种个体。其中以新鲜自体骨最佳，应属首选。同种骨虽可用于临床，但效果不如自体骨可靠。异种骨则更差，尚无实用价值。骨移植，一般采用游离移植法，自体骨还可行吻合血管的游离移植法。
自体骨最常取自髂骨，肋骨次之，胫骨等则又次之。吻合血管的游离移植则多取自腓骨和髂骨。髂骨富含松质骨，易成活，供材丰富，便于凿取和切削造型，形态稳定。如以髂骨为供骨部位时，沿经髂嵴的皮肤切口，自髂嵴髂翼凿取。为了保持局部外形不变，避免束扎腰带的向下滑移，可以保留髂前上棘，但并非绝对必要。也可只取外板，保留内板，或只从内外板之间凿取松质骨。肋骨的自然弯曲弧度，适用于下颌骨缺损的修复，或劈分为内外两半，平铺并列，供大范围颅骨缺损的修补之用。胫骨在整形外科手术中较少取用。自体骨应随用随取，如有剩余，可暂时放入骨库贮存备用，或供日后同种植骨之需。
凡有骨骼存在，且其表层有健全的皮肤软组织覆盖的部位，都适于接受骨骼的移植。骨游离移植通常有内嵌和外嵌两类移植法，在整形外科手术中以外嵌法应用较多。内嵌移植法即将骨楔插入小骨胳的髓腔内的移植方法，多仅限于手部修复术中用之。行外嵌骨移植时，骨块与受骨骨面间必须有相当面积的密切贴合，才能永远保持骨组织的结构，如孤立于软组织内，则常被逐渐吸收。附有骨膜的骨块，移植后血循环易于建立，有利于成活。在移植骨块的两端及其底部与四周的间隙内填塞松质骨碎屑，有促进成活和早日愈合的作用。无论内嵌或外嵌植骨，移植后的良好稳妥固定，都是必需的不容忽视的重要环节。
自体骨移植的成活机理，目前一般多认为移植骨块浅层的骨细胞因可以直接获得组织液营养和随后建立的血液循环而成活。深层的骨细胞则将全部失去活力，移植骨仅暂起支架作用，由受骨部位和移植骨浅层成活的骨组织所产生的噬骨细胞吸收，以后该部逐渐被新生的成骨细胞所形成的新骨代替，这一经过称为潜行置换过程。有些学者不同意潜行置换的解释，认为移植骨仍保存其活力和钙化结构，并释放某种物质，诱导受骨部位的中胚叶组织形成新骨，使移植骨与受骨部相愈合。也有的学者认为以上两种方式可以并存。因松质骨的结构易于接受组织液营养的渗入和易于建立血液循环，为数较多的骨细胞得以成活，有利于潜行置换过程的进行，故较硬质骨的移植为佳。
同种骨如为新鲜骨，因具有与同种皮肤相同的抗原，移植后，可激发与同种皮肤移植相似的强烈免疫排斥反应，其强烈程度与供体和受体间的组织相容性抗原差异的大小有关。因此，新鲜同种骨植入后，局部组织反应的发生率很高，血管新生较晚，不发生潜行置换过程，一般与受体骨组织间只能形成纤维性愈着，不能发生骨性连接，最终不免吸收。但同种骨经深低温冷冻，冷冻干燥贮存，或放射线处理，使细胞失去活力后，则抗原性减弱，但移植后，类似组织代用品，仅起暂时机械支持作用，最终为自体骨逐渐取代。因此，新鲜同种骨无实用价值。经过处理的同种骨，在适当的情况下，可用于临床移植。
吻合血管的自体骨游离移植，是将移植骨的营养血管与受植部位的相应血管，在显微外科技术操作下进行吻合，以立即恢复血液循环的移植方法。此法，可以保证骨细胞的全部存活，将普通骨移植法移植后的潜行置换转变为一般的骨折愈合过程，因此，使修复愈合进程大为加速。另外，移植时还可以设计包括附着在骨骼上的肌肉，或骨骼外方的皮瓣，或肌肉和皮肤都包括的骨肌皮瓣，以同时对复杂的缺损进行综合修复。由于吻合血管的骨游离移植，必须采用自体骨，并受骨骼营养血管分布的解剖限制，还须照顾到切取移植骨后不致在供区造成显著功能损失。因为有这些条件的限制，只有腓骨、肋骨、髂骨等少数部位可供切取，以供临床用于病情稳定的骨髓炎，骨肿瘤切除，或因创伤或先天性原因所造成的较大范围的骨缺损，预期普通植骨手术难于奏效时的修复，或曾行植骨未获成功等的少数病例。本法不应取代常规的植骨方法。